CNRS
Unité Mixte Internationale
Laboratoire Environnements - Santé - Sociétés

Yannick Jaffré

Yveline Diallo - Patricia Vasseur
Chrystelle Grenier-Torres

LA BATAILLE

DES FEMMES

Analyse anthropologique
de la mortalité maternelle
dans quelques services d'obstétrique
d'Afrique de l'Ouest

Éditions Faustroll
Descartes
2009

Ce travail a été effectué

dans le cadre du programme AQUASOU
(Amélioration de la Qualité des Soins Obstétricaux d'Urgence)
financé par le Ministère Français
des Affaires Étrangères et Européennes

Publié avec le concours du WHEP
(Women Health Education Programme)

http://whep.info

ISBN 2-915436-17-7

Edition originale

©2009 Editions Faustroll
Descartes
Dépôt légal : janvier 2009

«  Je vous avais mandé le plus heureux et le plus singulier
accouchement ; une mort affreuse l'a suivi ! »

Voltaire,  Correspondance,  10/9/1749,
à la mort d'Émilie du Châtelet

AVANT-PROPOS

Pr. Christiane Welffens-Ekra ¹

Ce livre est issu du « volet anthropologique » du programme d’amélioration de la qualité des soins obstétricaux d’urgence (AQUASOU) réalisé sous l’autorité de la Société Africaine de Gynéco-Obstétrique (SAGO) et financé par le Ministère français des Affaires Étrangères.

L’une des originalités de ce programme de « recherche-action » fut d’avoir été réellement pluridisciplinaire. Pas uniquement « sur le papier » comme cela est trop souvent le cas. Mais « en acte », en articulant des améliorations techniques, le recueil de données quantitatives et des approches qualitatives. Comment d’ailleurs parler de « qualité des soins » sans lier la clinique, l’éthique et le social ?

Cet ouvrage, concernant un des volets de ce vaste programme, témoigne de l’importance des sciences sociales à la fois pour décrire le réel des accouchements et la manière dont, diverses pratiques sociales et professionnelles construisent le risque obstétrical et partant néo-natal. En cela il voudrait être un utile instrument de travail pour ceux qui souhaitent analyser leur propre service ou former des personnels de santé.

Cet ouvrage, ne condamne pas. Il respecte aussi l’anonymat de ceux qui ont courageusement accueilli ces étranges fureteurs que sont les anthropologues. Ce livre renvoie simplement à nous tous qui travaillons dans le domaine de la santé maternelle et néo-natale, une image précise des lieux où nous évoluons.

Il ouvre ainsi les yeux et cette réflexivité est essentielle. En « surlignant » ce que sont nos routines l’enquête anthropologique nous incite à transformer nos pratiques.

Certes, rien n’est simple. De vastes englobements politiques, une gestion des carrières, des salaires souvent insuffisants expliquent une certaine lassitude et un découragement des personnels. Par ailleurs, ce qui s’observe dans le domaine de la santé se retrouve dans bien d’autres secteurs. Mais à l’hôpital, et c’est ce que montre cruellement cet ouvrage, on meurt de ce qui, ailleurs, ne représente qu’un tracas supplémentaire.

Cet ouvrage souligne que l’on peut mourir de peu : l’absence d’un agent d’entretien, la défaillance d’une machine, un geste médical oublié ou négligé. Il souligne ainsi la complexité et la diversité des enchaînements causals construisant le risque.

Cependant, si les variables sont multiples elles ne relèvent pas du domaine du hasard ou de l’imprévisible.

Cette diversité des causes renvoie à divers ensembles comme l’organisation des soins, la coordination entre les services hospitaliers, le respect d’une éthique professionnelle.

Ces domaines sont connus. Mais la description anthropologique leur donne un sens et une réalité concrète. Elle donne un contenu précis à nos études statistiques. Ceci permet, non seulement de mieux comprendre, mais aussi de définir des actions « en prise directe » avec le réel des situations que nous souhaitons améliorer.

Et c’est pour cela, que la collaboration entre les disciplines médicales, l’épidémiologie et l’anthropologie est essentielle.

Enfin, ce livre donne, « au-delà des nombres » un visage aux morts maternelles. Comment lire cet ouvrage sans imaginer des situations, ressentir l’inquiétude, entendre des cris, imaginer des douleurs ?

Cet ouvrage est accessible à tous. En phrases simples, il évoque les actes mais aussi les difficultés et les contradictions des personnels de santé, leur difficile rencontre avec les parturientes et leurs familles.

Et parfois on se dit qu’il suffirait de peu pour que des vies soient sauvées…

INTRODUCTION

Alain Prual ²

Où est le M dans Santé maternelle et infantile ? C’est par cet article resté célèbre que le monde scientifique, puis rapidement le « monde du développement » prennent conscience que la mort d’une femme qui donne la vie est encore une réalité quotidienne dans les pays en voie de développement.

Jusqu’à cette période, les programmes dits de « santé maternelle et infantile » (SMI) n’avaient pour seul objectif que la survie de l’enfant, la femme enceinte n’étant alors prise en compte qu’en tant que mère « porteuse d’un fœtus » puis femme responsable de la survie de son enfant.

Par une ironie de l’histoire, le « recentrage » sur la question de la mort maternelle peut être considéré comme le résultat d’un combat féministe de la décennie 1970-1980 valorisant la femme autrement que par son seul statut de mère. Femme, elle est aussi à prendre en compte spécifiquement dans l’acte d’enfantement. C’est ainsi que paradoxalement - et bien que les options idéologiques soient différentes - le combat féministe a incité la communauté internationale à s’intéresser aux femmes sous l’angle de ce qui reste encore aux yeux de beaucoup d’hommes et même de femmes leur principale fonction : la reproduction.

La « santé de la reproduction » devient un des thèmes majeurs des programmes de développement après la « Conférence internationale sur la Population et le Développement », au Caire en 1994, qui marque un tournant majeur entre autres dans l’approche de la santé et du développement. L’accès pour les femmes à des « services de santé qui leur permettent de traverser en toute sécurité la grossesse et l’accouchement » est reconnu comme un droit. Pourtant ce droit est encore bafoué chaque jour.

Mais, où en est-on 20 ans après la première « Conférence mondiale sur la Maternité sans Risque » (Nairobi, 1987) qui marque le véritable début du combat contre la mort maternelle ? De façon synthétique, on pourrait dire qu’on sait maintenant combien meurent, de quelles pathologies elles meurent, pourquoi elles meurent mais…elles meurent toujours en aussi grand nombre, du moins en Afrique sub-saharienne ! Ces progrès indiscutables dans la connaissance scientifique n’ont donc pas encore eu de conséquences positives, à ce jour, pour les femmes africaines. Ou si peu.

Sur cent femmes africaines enceintes, une meurt de sa grossesse ou de ses suites (jusqu’à un an après l’accouchement) (1/100). Une femme africaine sur sept (1/7) de causes liées à une grossesse alors que ce chiffre n’est heureusement qu’un sur deux mille cinq cents (1/2500) pour une femme européenne. La probabilité de mourir est donc 70 fois plus élevée pour une femme d’Afrique que pour une femme d’un pays industrialisé. Vastes données, et bien entendu, il ne s’agit ici que de chiffres moyens qui masquent d’énormes disparités, en particulier, entre riches et pauvres, urbains et ruraux, éduquées ou non, pays stables et pays en crise.

Trois facteurs principaux expliquent cette énorme différence : le nombre de grossesses, l’âge à l’entrée dans la vie reproductive et l’accès à des services de santé reproductive de qualité.

Quand une femme européenne a, en moyenne, 1,6 enfants, une femme africaine en a 5,2 multipliant évidemment le risque de mourir d’une grossesse. Cette fécondité élevée est largement la conséquence de la pauvreté. Les enfants sont une sécurité pour les parents. Dans un contexte où il n’existe ni assurance sociale, ni assurance chômage, ni retraite, ils sont la garantie de ne pas mourir de faim à l’âge où on ne peut plus travailler. Par ailleurs, la forte mortalité infanto-juvénile et des jeunes adultes dans des pays à haute prévalence du VIH, « oblige » les femmes à mettre au monde de nombreux enfants pour espérer que quelques uns survivent à l’âge adulte.

La demande pour les méthodes modernes d’espacement des naissances reste donc faible en Afrique subsaharienne. À cette faible demande s’ajoute les difficultés des services de santé pour offrir un choix permanent de méthodes modernes et fournir les prestations adéquates, garantissant sécurité et confidentialité.

En 2008, ce sont seulement environ 9% des femmes (mariées) d’Afrique de l’Ouest qui utilisent une méthode contraceptive moderne quand ce sont de 50% à 60% dans la pourtant très catholique Amérique latine, et 30 à 40% en Asie. Et pourtant, il semblerait que lorsque les femmes sont bien informées et que les services de qualité existent, l’utilisation de la contraception moderne puisse progresser en Afrique sub-saharienne. Ainsi, 60% des zimbabwéennes, 24% des rwandaises, 20% des ghanéennes utilisent ces méthodes. Par ailleurs, les Enquêtes Démographie et Santé, réalisées périodiquement (5 ans) dans tous les pays africains sur des échantillons représentatifs de population, révèlent que les « besoins non satisfaits » en matière de planification familiale avoisinent les 30%.

De plus, les femmes africaines entrent très jeunes dans la vie reproductive - en moyenne à 19 ans - mais, malgré les lois et les efforts de plus en plus significatifs des gouvernements, diverses normes incitent les familles à marier des filles à peine pubères, parfois à 12 ans. Or le mariage est associé à la grossesse…

L’urbanisation se développant rapidement en Afrique, la pression familiale et le contrôle social diminuent tandis que l’accès des jeunes aux medias augmente. La situation est alors caractérisée par d’autres complexités.

L’entrée dans la vie sexuelle, y compris hors mariage, le manque d’information des jeunes et la difficulté d’accès à des méthodes modernes de contraception et de protection aboutissent à de nombreuses grossesses non désirées. Les conséquences sont évidentes. L’interruption volontaire de grossesse étant interdit dans la grande majorité des pays africains les jeunes filles recourent à des avortements clandestins réalisés dans des conditions d’hygiène déplorables, conduisant bien souvent à la septicémie et à la mort. On estime que 14% des décès maternels en Afrique sub-saharienne sont la conséquence directe des avortements provoqués.

Médicalement, la principale cause de décès maternel (21%) est l’hémorragie de la délivrance et du post-partum. Pourtant, cette pathologie pourrait être évitée, dans la plupart des cas, par une prise en charge correcte de la troisième phase du travail et, lorsqu’elle survient, par des soins appropriés. Le manque de sang et de ses dérivés aggrave cette situation. L’éclampsie, plus difficile à prévenir, mais relativement facile à prendre en charge et en plus avec un coût faible, continue à être responsable de 13% des décès maternels. La dystocie peut être facilement dépistée grâce au suivi du travail par un outil simple et quasiment gratuit, le partographe (diagramme de suivi de la progression du travail). Son dépistage doit entraîner des actions bien standardisées allant jusqu’à l’extraction instrumentale (forceps, ventouse) ou chirurgicale (césarienne). On estime que 5% des grossesses au moins nécessitent une césarienne si on veut seulement sauver la vie de la mère et jusqu’à 15% pour sauver aussi celle de son fœtus. Or, le taux de césarienne varie de 2% en moyenne en milieu urbain africain à …0% en milieu rural. L’infection, autre cause majeure de décès maternel (8%), pourrait être facilement évitée par des mesures d’hygiène simples et peu coûteuses, y compris lorsque l’accouchement se fait à domicile. Or, 50 à 70% des femmes continuent à accoucher à domicile, même dans certains milieux urbains.

Pour expliquer ce « monstrueux échec » que représente cette surmortalité de femmes (et celle de leurs nouveau-nés), la santé publique, appuyée par le discours des personnels de santé, a recours à des explications « techniques » : manque de moyens, manque de formation, manque de personnel qualifié, pauvreté et, le pire de tout, l’ignorance ! Car, bien entendu, on part du principe qu’une femme analphabète ou peu scolarisée est ignorante ! Et c’est tellement plus facile, et surtout confortable, d’expliquer cet échec des États et de leurs services de santé par l’ignorance des « populations » et la pauvreté !

Pourtant, depuis une quinzaine d’années, le travail en profondeur entrepris par certains anthropologues francophones, dont certains co-auteurs de cet ouvrage, en collaboration avec des « experts » d’autres disciplines (épidémiologie et santé publique en particulier), a ouvert une voie nouvelle pour l’analyse de cette situation dramatique.

En effet, pour qui veut ouvrir les yeux et les oreilles, la réalité est toute autre. Bien sûr, on ne saurait ignorer que la pauvreté joue un rôle majeur et que l’analphabétisme contribue de façon importante à la surmortalité en Afrique sub-saharienne. Toutes les statistiques le prouvent.

Mais, justement, « au-delà de ces nombres », pour reprendre le titre de l’ouvrage de l’OMS sur les techniques de l’audit en santé maternelle, il existe une série de facteurs humains qui pavent le chemin vers la mort maternelle.

Fruit d’un travail pluridisciplinaire de longue haleine, c’est ce que décrit ce remarquable ouvrage qui devrait devenir le livre de chevet de tout acteur de la santé maternelle dans les pays en voie de développement. Car, si l’expérience relatée et analysée ici est basée sur des études menées en Afrique sub-saharienne, dans le cadre du Programme pluridisciplinaire AQUASOU, financé par le ministère français des Affaires étrangères, elle est probablement tout aussi valable pour d’autres continents. Partout la mort maternelle résulte certes de pathologies mais aussi d’un agencement entre une certaine organisation du travail, un rapport inter-humain, et la volonté – ou pas - d’agir pour l’autre.

ANTHROPOLOGIE, ESPACES TECHNIQUES
DE SOINS ET RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ MATERNELLE

Yannick Jaffré ³

C haque année, 200 millions de femmes sont enceintes et, parmi celles-ci, plus de 500 000 décèdent. L’Afrique subsaharienne représente 47,2% de ces décès ⁴ ce qui signifie que globalement – et bien qu’il existe d’importantes variations selon les pays, les milieux urbains ou ruraux et les statuts socioculturels des familles – le risque pour une femme de décéder de causes liées à grossesse est de l’ordre de 1 000 pour 100 000 naissances vivantes. Plus concrètement encore, pour ne prendre que deux exemples, dans certains pays comme le Mali ou le Niger, plus de 3000 décès maternels sont attendus par an, et si en Europe de l’Ouest une femme court 1 risque sur 3200 de décéder pour des raisons liées à la grossesse ou à l’accouchement, ce risque est globalement de 1 pour 12 en Afrique (Ouédraogo & al. 2002, Des Forts 1996).

Pour répondre à cette situation, certaines actions, comme les programmes de planification familiale, se situent « en amont » et tentent d’éroder la terrible « règle des trop » - trop d’enfants, trop tôt, trop tard et trop rapprochés – où la mortalité trouve largement son origine. À l’évidence ce travail est indispensable. Mais il est toujours difficile d’agir sur des conduites sociales, comme la fécondité, la nuptialité ou les pratiques d’avortement, la sexualité correspondant toujours aux agencements divers, complexes et changeants de multiples dimensions juridiques, sociales, religieuses et affectives. En ce domaine, comme cela fut le cas en Europe, de larges dimensions économiques, politiques et culturelles constituent, sans aucun doute, des leviers indispensables pour transformer des relations de genre et induire une baisse de la fécondité (Perrot 1998).

D’autres approches, complémentaires des précédentes, ont préféré se focaliser sur l’accès et la qualité des soins et sur les « facteurs modifiables » que sont – ou seraient (?) - les pratiques des personnels de santé.

Espérant ainsi être plus directement utiles, ces programmes portent l’action au cœur même des services obstétricaux et se proposent d’en comprendre les dysfonctionnements afin d’en améliorer l’efficacité ⁵.

Les larges approches « en population » notamment par la planification familiale ou, de manière plus « ciblée », dans les services sont certes complémentaires. Mais, parce qu’elle limite le domaine d’intervention, une recherche et une action sur la qualité des soins peuvent - à priori tout au moins - sembler plus simples. En effet, les causes médicales des décès sont connues - hémorragies 27%, infections 14%, HTA 13%, dystocies 9%, avortement 16% - et l’on sait aussi ce qu’il faudrait faire pour les éviter : césariennes de qualité, usage de sulfate de magnésie, hygiène de l’accouchement, dépistage, transfusion. Autrement, et fort simplement dit un grand nombre des décès maternels pourrait être évité par une amélioration du fonctionnement des services de santé qu’ils soient de base ou « de référence » (Prual 2004 & 2008).

Mais, force est malheureusement de constater que ces actions - impliquant une continuité dans les décisions et leur mise en œuvre concrète (gardes assurées, cohérence des références, disponibilités des produits, etc.) -, ne sont que trop rarement effectuées.

Il faut évoquer, bien sûr, le poids de vastes concomitances comme les dysfonctionnements de l’État ou l’importance de déterminations « lourdes » comme le manque de crédits et l’absence de cohérence des politiques locales. Mais il s’agit aussi de la façon dont ces dimensions s’incorporent dans des conduites et prennent sens dans des contextes spécifiques. Comprendre implique de se garder de limiter le raisonnement à une trop simple consécution : « les moyens ne permettent pas un travail cohérent »…

Il faut porter plus loin le questionnement et expliquer, depuis les pratiques quotidiennes, l’écart entre ce qui devrait être fait - et que, la plupart du temps, les personnels savent faire - et ce qui malheureusement est réalisé ⁶. Concrètement, il faut aller plus avant dans la compréhension des conduites des acteurs et l’analyse des dysfonctionnements des services.

Quelques études de sciences sociales (Jaffré & Prual 1994 ; Jewques 1998, Jaffré & Olivier de Sardan 2003) ont permis de dresser un premier état des lieux. Elles soulignent notamment l’importance de pratiques de corruption liées aux contraintes sociales des personnels des services de santé.

Tout ceci est indispensable pour que les mots désignent le réel des pratiques. Mais ces études sont encore trop générales pour qui souhaite comprendre les raisons de faire – ou de ne pas faire – certains gestes de soins et les multiples façons dont ces décisions conjuguent des dimensions médicales et sociales. Bref, il faut bien, prudemment et « en dernière instance », s’interroger sur la place d’une certaine forme d’intentionnalité dans ces pratiques mêlant variablement diverses catégories morales (se sentir responsable, compatir, négliger, vouloir bien faire…) aux effets discordants de multiples agencements administratifs et techniques.

Nous espérons ainsi passer comme nous y invite Howard S. Becker du « pourquoi (qui) semble appeler une “bonne” réponse qui ne souffre d’aucune faille ou incohérence logique (…) au comment qui invitait les gens à inclure dans leur réponse ce qu’ils estimaient être important pour l’histoire, que j’y eusse pensé de mon côté ou non » (2002 : 106).

Cette posture soutient cet ouvrage qui a pour but de documenter empiriquement comment se construit, au jour le jour, la mort maternelle dans quelques services obstétricaux de référence en Afrique de l’Ouest ⁷.

Autrement dit, et parce que l’horreur impose la lucidité, nous avons décidé d’analyser selon une approche qualitative, scientifiquement rigoureuse, comment un ensemble de pratiques, une certaine organisation du travail et une manière spécifique d’être au monde social construisent la mortalité maternelle dans les services de santé obstétricaux de référence.

Matériel et méthode

Ce livre est construit autour d’enquêtes. Elles en sont « le cœur et la raison », mais aussi le « garde-fou ». « L’enquête c’est le nom que porte dans une science historique le droit des constats empiriques à s’opposer, quel que soit le principe théorique qui lui permette de s’exercer, à une théorie qui dispose de moyens exorbitants ou, en tout cas, plus insidieux [que] dans une science expérimentale, de réduire les « faits » à des faits de langage » (Passeron, 1996, 123). Mais précisons, plus encore, ce que contient notre ouvrage.

Il regroupe tout d’abord (chapitres 2, 3 & 4), des résultats d’enquêtes collectives qui se sont déroulées sur trois sites. Ce qui représente une période de travail de quatre mois, tous les jours et, de manière à observer une grande diversité de situations de soins, dans des circonstances et contextes variables (jour versus nuit, semaine versus week-end, dans différentes équipes de soin, en présence versus absence du chef de service, etc.).

Concrètement, nous avons utilisé un système d’observation complexe permettant de suivre « en continu » et en « parallèle » les conduites de l’ensemble des acteurs construisant le drame : parturiente, famille accompagnatrice, l’ensemble des personnels de santé concerné, et éventuellement d’autres intervenants apparemment plus « périphériques », comme des personnels administratifs, des vendeurs de produits pharmaceutiques ou des chauffeurs de taxis.

Pour cela, nous nous tenions en permanence dans les salles de travail et d’accouchement. Nous pouvions ainsi suivre, enregistrer et parfois chronométrer les conduites médicales qui s’y déroulaient. D’autres enquêteurs restaient à la porte de manière à respecter la pudeur des parturientes mais aussi à observer leur arrivée dans le service et les interactions qui se jouaient entre soignants et leurs accompagnants.

À cette équipe revenait aussi la charge d’interroger les familles et les « proches » des femmes sur leur perception des soins ou leurs difficultés au décours de cette situation.

La mise en relation de ces diverses scènes d’un même drame a constitué un ensemble d’études de cas « en acte ».

Enfin, nous avons participé aux réunions de service, et les avons enregistrées, ce qui nous a mis en situation d’observer comment ces évènements humains et médicaux étaient « commentés scientifiquement ». Ceci nous a permis d’étudier comment ce que nous avions observé était « traduit » dans un langage médical, ce qui aux yeux des soignants était important, mais aussi ce qu’ils dissimulaient à leurs responsables et à leurs collègues. Autrement dit, à quelles règles et finalités obéissait cette mise en narration particulière qu’est l’histoire médicale d’un cas.

Le travail présenté ensuite par Patricia Vasseur correspond, quant à lui, au suivi durant une période de quatre années d’une « cohorte » de jeunes sages-femmes. Disons-le simplement, il s’agissait ainsi de comprendre quels « facteurs » ou situations socioprofessionnelles transformaient, en très peu de temps, une étudiante motivée en une sage-femme « découragée ».

Ici encore les observations se sont déroulées au plus près du « banal » et dans le maximum de circonstances. Par ailleurs, l’appartenance de Patricia Vasseur à la profession de sage-femme lui a permis d’observer très finement un ensemble de gestes techniques et de développer une certaine connivence professionnelle avec « ses collègues » par ailleurs sujets de ses observations.

Cette conjugaison d’une proximité professionnelle, d’un regard technique et d’un partage d’expériences confère à ce texte une grande finesse descriptive et ouvre à des dimensions peu accessibles à un anthropologue non formé à l’art obstétrical.

Globalement, la posture, partagée par l’ensemble des auteurs, a permis d’observer in situ des interactions entre les parturientes, leurs familles et les personnels de santé et de comprendre ainsi le « cours ordinaire des choses » (Farge 1994) des conduites des acteurs. Autrement dit nous avons observé « le quotidien ». Ce qui se passe quand justement il semble ne rien « se passer » d’extraordinaire du point de vue des soignants : la vie dans ses routines et ses « régimes de basse intensité » (Veyne 1996).

Cette approche qualitative correspond à plusieurs modèles théoriques liant « le raisonnement sociologique » à son contexte (Passeron 2006). Qu’il suffise ici de citer la « description dense » visant à décrire et analyser l’enchevêtrement des actions et les significations que leur accordent leurs auteurs (Geertz 1998) ou celui de la micro-histoire s’attachant à repérer les structures invisibles selon lesquelles les vécus des acteurs sont articulés (Levi 1989).

Bien sûr, sur tous ces « terrains », l’ensemble des propos prononcés lors des accouchements, des réunions techniques ou des entretiens avec les divers acteurs a été enregistré, traduit et transcrit in extenso. Ces « terrains » sont donc « revisitables ». Leurs évolutions pourront éventuellement être analysées et nos actions qualitativement et quantitativement évaluées.

Enfin, en guise de conclusion, Chrystelle Grenier-Torres s’attache à faire un état des lieux et à ouvrir sur des pistes de recherche.

Les dimensions sociales et organisationnelles
de la mortalité maternelle

Nous allons maintenant présenter, de manière thématique, les principaux résultats de ces travaux de terrain. Mais, avant de le faire, il nous faut, tout d’abord de manière globale, évoquer ce que les programmes - qu’ils soient de recherche ou de développement - évoquent souvent comme étant le « contexte ». Terme « paresseux », puisque loin de ne rappeler qu’un vague environnement, ce terme désigne, en fait, un ensemble de variables qui, fautes d’être intégrées et travaillées dans le champ de l’analyse, n’apparaissent qu’en périphérie de l’étude. Bref, le « contexte », c’est simplement ce que nous n’avons pas encore pris le temps d’étudier.

Et pourtant, ce qui est ainsi forclos des réflexions et calculs détermine, souvent bien plus que nos fugaces et fragiles projets, les conduites des acteurs. Disons-le ici uniquement « pour mémoire ». Il est impossible de parler de « mort maternelle » sans évoquer de vastes concomitances comme un certain rapport à une vie que l’on sait âpre et fragile ou un univers religieux offrant une espérance et l’impression d’un ordre stable face au désordre du monde social.

Mais, une nouvelle fois, abordons les choses concrètement. Dans une des capitales où nous avons travaillé, pour ne prendre qu’un exemple, les entours de l’hôpital sont occupés par des fabricants de cercueils dont les formes, couleurs, dorures et décorations évoquent ce que furent les goûts, ou la profession du défunt : guitares, poissons, ou bateaux rutilants pour l’éternité…

Ces boutiques funéraires diffusent en permanence des chants religieux qui résonnent dans les services ; et dans certaines maternités, les sages-femmes chantent ces mêmes cantiques pendant les accouchements. En terre d’Islam, les cadavres enveloppés de blanc sont portés par les proches au travers des salles de soin.

Certes, tout ceci est difficilement mesurable. Mais cette présence d’une mort théâtralisée – faut-il dire « amadouée » ? - et cette compénétration des univers techniques et religieux ne peuvent être sans effets. Prières et soins partout se mêlent, et loin de n’être qu’une « ambiance locale », ces dimensions culturelles des espaces techniques de soins orientent les actions selon une « sensibilité » partagée ⁸.

C’est ce mouvement des vies, échappant aux études statistiques préconstruites, qu’il faut saisir si l’on souhaite comprendre les enchevêtrements sociaux et professionnels qui conduisent trop de femmes à la mort. Et finalement d’études en études nous ne faisons rien d’autre que d’ouvrir les multiples pans de ces contextes où l’histoire longue des cultures est incrustée dans les plus modestes des gestes.

Certes, on ne peut aisément saisir ce legato des conduites sous le staccato qu’imposent toujours les concepts et les temps discontinus de l’observation. Par ailleurs, rien n’est simple ni linéaire et les consécutions liant des comportements et des « déterminations » sont toujours « ouvertes » et complexes. Partout le culturel, le politique et le technique se mêlent. Mais rien n’est « en vrac », et nos enquêtes délinéent des régularités heuristiques constituant les dimensions en acte de la mortalité maternelle « intra-hospitalière ». Ce sont ces quelques lignes de force que nous présentons maintenant.

(1) La démesure des détails

Dans le contexte bien plus cruel des camps d’extermination - et qui ne peut, bien évidemment, être comparé à celui que nous évoquons -, Primo Lévi (1989) raconte combien la vie d’un homme pouvait dépendre du geste du cuisinier qui distribuait la soupe. À quelques centimètres près, selon que la louche ramenait le liquide en surface ou atteignait quelques aliments plus lourds et nutritifs, le prisonnier pouvait survivre ou s’affaiblir jusqu’à mourir.

La valeur des gestes n’est donc pas « en soi », mais dépend des contextes où ils s’exercent. Et, dans ces mondes de précarité ce qui pourrait ailleurs apparaître comme un « détail » se révèle, dans ces contextes d’urgence, déterminant.

Un seul exemple, prélevé dans notre corpus, peut illustrer notre propos. Une femme se présente à l’hôpital. Le personnel lui dit qu’elle ne va pas accoucher tout de suite et que ses contractions sont symptomatiques d’un « faux travail ». On lui conseille donc de rentrer chez elle pour attendre. Ce qu’elle fait. Mais, elle « n’avait pas le prix pour un autre taxi ». Elle accouchera donc près de chez elle, chez une couturière. Elle arrivera en saignant, dans la nuit, à l’hôpital et ne sera sauvée qu’in extremis, grossissant le groupe de celles qui ont eu de la chance : near miss ou « échappée belle » comme les désigne la santé publique.

Médicalement, aucune « erreur » n’a été commise. Simplement, la précarité transforme une vérité livresque en un risque pratique. La prescription n’est « juste » qu’en fonction du « contexte » ⁹.

(2) Les causes « évoquées »

En médecine, le terme de « douleur évoquée » désigne des symptômes dont la caractéristique consiste à se manifester loin de leur source causale. Ainsi tel problème cardiaque s’exprimera par des douleurs au bras et aux mains…

L’hôpital offre de tels enchaînements où le plus lointain d’une cause s’exprime au plus proche de l’acte clinique. Une nouvelle fois, un exemple, pris sur l’un de nos terrains, suffit à l’illustrer.

Absence du manœuvre et il n’y a pas d’oxygène. Le circuit d’oxygène est défaillant. Les personnels ne savent pas comment brancher la bouteille… Tout cela traîne et à la fin, la césarienne est faite, mais comme la mère n’a pu être ventilée, l’enfant est mort.

Le lendemain, au staff, il est déclaré : « Hypoxie fœtale chez une éclamptique » : décès périnatal.

Mais nos observations montrent que la césarienne n’a été faite que trois heures après la prise de décision et qu’il n’y avait pas d’oxygène.

La vie souvent ne tient qu’à un fil. Ainsi cette autre femme, décédée parce que les gardiens de la banque de sang étaient partis « en pause » en emportant les clefs ; ou des césariennes dangereusement différées parce que la machine à laver le linge – blouses et champs opératoires – était en panne …

Il ne s’agit pas ici de dépeindre une sorte de tableau des erreurs et des regrets. Cela serait sans intérêt. En revanche, ces descriptions soulignent combien les « variables » explicatives des décès sont « ouvertes » et difficilement codifiables. Elles ne sont pas « codées » dans des questionnaires quantitatifs. De ce fait, elles ne sont pas identifiées par les enquêtes épidémiologiques et n’entrent pas dans la réflexion sur l’amélioration des prises en charge. Et pourtant…

Il faut ouvrir le regard et étudier les dysfonctionnements des services de santé en appliquant un principe d’équivalence dans l’étude des facteurs constitutifs des décès. Dans bien des cas, le plus humble et éloigné des maillons techniques peut être le point de rupture d’une vie. Réduire la mortalité maternelle passe éventuellement par une meilleure gestion du travail des manœuvres ou des gardiens…

(3) La banalisation des signaux essentiels

De nombreux textes, consacrés aux entreprises et à la sociologie des organisations, soulignent que ce qui fait signal pour des ouvriers affectés à un travail répétitif est ce qui est inhabituel (Bagla-Gökalp, 1998). Alors, une nouvelle fois, disons-le simplement. Dans ces services obstétricaux de référence où l’on peut compter 5 décès pour 100 naissances vivantes (Ouédraogo & Colle, 2002) qu’est ce qui est inhabituel et quel « événement » fait encore signal ?

Paradoxalement, la répétition des drames rend aveugle aux drames qui se déroulent et à leur prévention. Mais, une nouvelle fois, revenons au terrain.

Nous sommes entrés en salle d'accouchement à 9h 20.

Nous y trouvons deux parturientes gardées en observation. L’une d’elle, Madame X, a accouché à environ 9 heures. La délivrance s’est faîte à 9h 15.

Mise en place d’une couche traditionnelle (pagne enroulé) à 9h 25.

Je demande à la sage-femme, combien de temps elles gardent les femmes en observation :

« Ça dépend des cas » répond la sage-femme titulaire.

Une des élèves sage-femme ajoute : « en moyenne deux heures ».

Madame X est en observation pour suspicion de déchirure du col d'environ 2 cm.

11h 25, Madame X est toujours sur la table d'examen, dans une position très inconfortable puisque la table est repliée et que ses jambes pendent dans le vide.

Je m’approche de la patiente et lui demande comment elle se sent : « J’ai des vertiges » (lit. J’ai le visage qui tourne).

Je le signale à la sage-femme qui promet de vérifier sa tension artérielle, mais ne le fait pas.

12h 15, le chef de service entre dans la salle fait remarquer la position inconfortable de la patiente et demande qu’on la conduise dans un lit.

La sage-femme titulaire réplique qu’elle était en observation pour déchirure du col, et donne à son tour des consignes aux élèves sages-femmes pour déplacer la parturiente.

En la déplaçant, on se rend compte qu’elle saigne abondamment.

Je demande à nouveau à la sage-femme la tension artérielle : « On attend qu’un médecin vienne l'examiner ! »

13 h, Madame X n’est toujours pas examinée.

Je demande à nouveau la tension artérielle.

Sans me répondre, elle dit à une élève de confectionner un tampon vaginal pour réduire l’hémorragie.

Entre-temps, pour nettoyer le sang qui a coulé par terre, il a fallu regrouper les élèves sages-femmes débutantes, pour retrouver celle qui a lavé le bébé et lui demander de nettoyer le sol.

13h 10, je demande qu’on puisse au moins lui apporter une bouillie ou du sérum glucosé, puisqu’elle paraissait très faible.

13h 15, le médecin de garde arrive et la sage-femme lui parle de Madame X.

Le médecin affirme qu’elle saignait avant l’accouchement, mais dit ne pouvoir l’examiner, car il est lui-même très fatigué et a passé la matinée au bloc opératoire. Il ordonne cependant d'enlever le tampon vaginal.

En revanche, il va examiner une patiente externe qu’une aide-soignante lui a recommandée et qui présente des symptômes gynécologiques.

Il s’intéresse ensuite au nouveau-né d’une protégée. Pour ne pas se tromper d’enfant, il vient demander des précisions sur le nourrisson recommandé. Il y trois enfants, il n’examine que celui qui est recommandé même s’il n’est pas le « plus mal en point ».

Nous quittons la salle d’accouchement vers 13h 30, Madame X n’est toujours pas examinée.

Implacablement, « l’indifférence » altère le signal et gomme la perception de la situation d’alerte. Et cette mise à distance « routinière », morale et affective bride le geste technique construisant ainsi le risque obstétrical ¹⁰.

Ces comportements médicaux relèvent donc, d’une pluralité de dimensions. Il ne s’agit pas uniquement de gestes en suspens ou de connaissances laissées en jachère. Cette conduite des acteurs n’est que la partie visible - ou la résultante multifactorielle - d’une tectonique complexe liant des dimensions institutionnelles, professionnelles et d’économie morale. Ces attitudes mêlent indissociablement des valeurs éthiques – les formes sociales de la reconnaissance de l’autre - avec le plus technique, et rassemblent en une seule conduite observable des dimensions plurielles d’inégalité sociale, d’accablement professionnel (burn out) et d’érosion de la vigilance par les habitudes ¹¹.

De ce fait, il y a peu de chance que l’on puisse améliorer ces pratiques en tirant un seul fil de cet écheveau complexe comme le préconisent parfois des approches de type « psychologique » insistant sur une « sensibilisation » ou « conscientisation » des professionnels.

(4) Le Code switching des gestes

Dans le domaine de la sociolinguistique, ces « commutations de termes » peuvent être « considérées comme des différences d’usage liées aux contextes et comme des marqueurs de choix stylistiques » (Gumperz 1989, 111). Transférée au domaine des soins, cette notion nous permet de désigner cette constante intrication des normes sociales et techniques et la compénétration des habitus et des comportements professionnels que l’on observe dans tous les services.

Mais, une fois de plus, allons au plus concret. Lorsqu’une sage-femme dispute une parturiente qui gémit, elle obéit plus à ses codes culturels, préconisant qu’une femme doit réussir à maîtriser les douleurs de l’enfantement qu’elle n’agit en professionnelle attentive à ce qu’une telle plainte peut évoquer comme problème obstétrical (Jaffré & Prual 1993).

Certes, il en est partout ainsi et les conduites des personnels de santé mêlent toujours des normes techniques et des us et coutumes locaux. Mais, dans les contextes que nous décrivons, le débordement des conduites professionnelles par les attitudes les plus « naturellement populaires » est particulièrement important. Hors une situation « d’urgence déclarée » incitant à agir ponctuellement de façon médicale et standardisée, les gestes et la prise en charge restent largement liés à une évaluation par la routine et à la sphère du quotidien. En accentuant le trait, on pourrait dire que seule l’urgence joue comme un « rappel à l’ordre technique » et vient construire des conduites professionnelles.

Disons-le cruellement. Dans les maternités, l’organisation du travail est quasiment la même que dans les petits restaurants informels des quartiers avoisinants. Même temporalité : dans l’un on ne s’active que face à une commande ; dans l’autre on n’anticipe pas sur les urgences. Même organisation : dans l’un on ne range pas les couverts ; dans l’autre on empile les dossiers. Enfin, dans les deux cas, les lieux comme les objets sont polythétiques : « la même chose à des emplois et des propriétés qui varient selon les combinaisons où elle entre » (de Certeau 1980, 115).

12h 45 La femme arrive sur un chariot.

Médecin spécialiste demande achat de kit de césarienne et de loxen® et de valium®.

Primigeste admise pour 35 semaines d’aménorrhée et crise éclamptique. Elle est, de plus drépanocytaire.

14h 30 Une sage-femme place une sonde à la parturiente.

Médecin spécialiste : « il faut demander aux parents s’ils n'ont pas trouvé le loxen®

14h 40 On prend la tension

14h 45, le Médecin spécialiste part manger

15h 10, les médicaments arrivent, mais le médecin spécialiste est absent

15h 12, retour du médecin spécialiste

15h 20, arrivée du tube pour faire le groupage sanguin (la prise de sang coûte 3 500 Cfa).

Le tube pour le groupage est emmené par le manœuvre.

Mais le manœuvre n’est pas reparti le chercher.

16h 20, nous demandons après le groupage, mais il n’est toujours pas venu.

16h 40, arrivée d’un groupage de sang. Médecin spécialiste : « c’est rhésus négatif ! », il croit le noter dans le dossier de S., mais en fait c’est celui de A.

DES : « Il faut dire au manœuvre d’emmener au bloc ».

16h 45, un autre médecin : « son groupage est fait ? »

Médecin spécialiste : « on va prescrire aussi du “syntho” pour après l’opération ».

Le médecin spécialiste cherche le dossier de S. pour y reporter son groupe sanguin. Il ne le trouve pas. Le dossier a disparu.

Dispute entre le DES et la sage-femme à propos du dossier.

Médecin spécialiste : Où est le dossier de S. ?

S. F. : Tu viens de le prendre !

Médecin spécialiste : Oui, j’ai noté des observations là-dedans et je l’ai déposé. Cherchez le bien dans vos dossiers ! (la S.-F. cherche de manière confuse et agacée).

Je ne l’ai pas trouvé, docteur, va chercher chez toi ! tu l’as déposé quelque part !

(Le médecin spécialiste sort, puis revient et demande qu’on le recherche plus calmement)

S. F. : Je l’ai cherché. J’ai fouillé tout ce qui est chez moi. (Elle fouille tout en parlant et trouve le dossier).

Comment peut-on mettre un dossier dans un autre dossier. C’est inadmissible. Cela relève d'une mauvaise organisation !

17 h, le dossier est retrouvé, il était dans un autre !

17h 05, retour du groupage avec le manœuvre

17h 10, DES : « il faut emmener ! »

Manœuvre: « il n’y a pas de brancard ! »

Médecin spécialiste au manœuvre : « va chercher un brancard pour emmener A. au bloc »

S. F. au manœuvre : « Va chercher l’autre résultat du groupage »

Manœuvre ; sort dans le couloir et rouspétant : « tout le monde donne son commandement. Que dois-je suivre maintenant ? »

Il revient avec le résultat et dit ne pas avoir trouvé de brancard…

Médecin spécialiste: « Va à la chirurgie ou aux urgences ! »

Manœuvre : « je suis allé aux deux endroits et je n’ai rien trouvé » (il sort).

Médecin spécialiste : « tout le monde utilise ce qu’il trouve. Si nous trouvons un brancard chez nous, nous faisons tout pour le cacher. Si le personnel de la chirurgie aussi le trouve, il le bloque… »

Tout le monde se dispute et finalement le manœuvre prend un lit dans la salle pour l’utiliser comme brancard. La sage-femme se rend compte que le groupage n’était pas celui de A. mais de S.

Manœuvre vient pour emmener A. au bloc, mais on lui dit maintenant d’attendre parce que le groupage n'est pas là.

17h 20, départ vers la salle d’opération.

Certes, il faut se méfier d’une sorte d’explication hâtive et « homogénéisante » par « le » culturel. Mais cette observation souligne combien les espaces professionnels ne sont pas régis par un « ordre professionnel ».

L’hôpital ne circonscrit pas un espace comportemental, cognitif et normatif spécifique. On s’y conduit largement comme à l’extérieur ce qui entraîne des brouillages hiérarchiques, des inconséquences techniques, et explique, une nouvelle fois, l’importance « des maillons faibles » : manœuvre fatigué, absence du brancard … La conjugaison de ces erreurs apparemment modestes, et pour cela peu considérées, conduit au décès des femmes.

(5) Le « caviardage », ou la rupture des données cliniques

Dans le jargon de la presse, « caviarder » un article consiste à en supprimer des passages, le plus souvent pour des raisons de censure. Dans notre propos, il ne s’agit, bien évidemment, que d’une métaphore. Mais acceptons cette image et ce qu’elle permet de voir. Dans bien des cas, les maternités où nous travaillons ressemblent à ces textes défaits. « Il y a des blancs ». Il manque des mots pour que les récits soient compréhensibles ; des objets pour que ces services puissent se présenter comme des ensembles techniques cohérents.

Par exemple, certains « guidages souples » (Dodier, 1993) aidant à la décision comme les partogrammes (fiches de suivi qui doivent avertir des risques et accompagner la délivrance des parturientes) ne sont pas remplis. Bien sûr parce qu’une certaine routine et une « mémoire organisationnelle orale » ou le manque de temps détournent de l’usage de l’écrit. Aussi parce qu’on n’évalue pas ses compétences selon des normes épidémiologiques soulignant ce qui était évitable mais en rapportant les échecs aux nombreux accouchements réussis. Ce biais de raisonnement empêche de considérer ce qu’il fallait anticiper comme gestes préventifs et disculpe bien trop aisément ceux qui ne firent pas ce qu’ils devaient faire. Pour défaire ce raisonnement la notion de « mortalité maternelle évitable » est utile (Brouwere & Van Lerberghe 1998).

Les partogrammes sont aussi volontairement négligés, parce que souligner une anomalie ou une erreur au décours d’un accouchement fait courir le risque de révéler une faute dont on pourrait être tenu pour « responsable ». L’écriture est mémoire et dévoilement.

Mais, d’autres raisons, plus « matérielles », expliquent aussi certains de ces déficits informatifs. Remarquons, en effet, que les décisions et les processus cognitifs qui les sous-tendent – et singulièrement dans le monde médical – sont très largement liés à des artefacts : à des données – température, tension artérielle, etc. - construites grâce à l’usage d’un instrument. Le corps ne se dit médicalement que dans les mesures des constantes ou dans les discriminations que permettent les tableaux cliniques et les « arbres » diagnostics.

« Penser » et prévenir : ces deux actions nécessitent des inscriptions matérielles. Très simplement, un thermomètre qui casse signifie qu’on ne surveille plus les infections ; un tensiomètre disparaît et les femmes présentant des risques d’éclampsie ne sont plus identifiées… Dans bien des cas, le manque d’un seul « outil » conduit à ne plus effectuer un indispensable geste technique et réduit la démarche clinique à un suivi « au jugé » comme cette femme présentant une infection, et dont la température n’était prise très approximativement que du revers de la main.

Pour diverses raisons, dans ces maternités, manque la plupart des « objets cognitifs » ou « objets intermédiaires » (Vink & Jeantet, 1995) pourtant indispensables pour construire une vigilance médicale.

Chaque malade a son thermomètre. Pour l’appareil à tension, il y a l’appareil du service, il y a un appareil pour les quatre salles (…).

Quand un finit dans une salle, elle passe à l'autre. S’il y a un cas très grave et si notre appareil se gâte, on va chercher l’appareil du service de garde. Mais, des fois, la garde aussi se retrouve sans appareil [rires]… Parce que quand c’est gâté, on emmène au service de maintenance, ça prend du temps. (…) Avant le problème du SIDA, on pouvait prêter à une autre malade, mais depuis le SIDA, il faut que tous les malades achètent leur thermomètre… (Sages-femmes, suites de couches)

Outre cet outillage proprement cognitif, d’autres objets dont la fonction consiste à construire du lien, font aussi défaut. Et cette seconde caractéristique n’est pas moins essentielle.

En effet - plus qu’à une sorte de juxtaposition discontinue de talents individuels - dans toute entreprise industrielle ou sanitaire la production des connaissances correspond à un processus collectif et à des réseaux de coopération : à une « pensée distribuée » (Vinck 1999). Partout, la consistance des faits tient aux réseaux socio-techniques qui leur correspondent (Latour 1994).

Concrètement, ce collectif se construit et se maintient grâce à la circulation d’un ensemble « d’objets intermédiaires » ou « commissionnaires », de « scripts déposés dans les objets » (Akrich, 1990) qui, comme les dossiers, les carnets de soins ou les registres de garde, « passent des uns aux autres ». Modestes mobiles mémoriels, ils sont coextensifs aux actes réalisés, orientent la réflexion et soutiennent l’ensemble du processus cognitif. Malheureusement, dans nos espaces sanitaires, il n’en est rien. Et, de ce fait, il n’y a pas de « suivi » ni de pensée « du tout » de la structure.

En fait, toutes les patientes ne sont pas surveillées, il n’y a pas de fiches de surveillance. Plein de dossiers ne sont pas remplis. Il manque plein d’information dans les dossiers. Les tensions ne sont pas prises régulièrement. Quand il y a un changement de garde aucune transmission n’est faite entre l’équipe sortante et celle qui entre. Il n’y a pas de rôle défini finalement.

Il n’y a pas de brassard pour prendre la tension, les étudiants n’ont pas de gants. On n’a pas d’aiguilles de prise de sang… (Internes)

(6) Les logiques divergentes des segments administratifs

Mais ces maternités ne sont pas séparées d’autres structures comme les banques de sang ou les unités de néonatologie. Au contraire, que ce soit en amont pour des raisons d’approvisionnement ou en aval pour des orientations, elles en dépendent étroitement. De ce fait, outre les mécanismes internes aux services obstétricaux, d’autres dysfonctionnements, s’actualisant, elles aussi dans les pratiques les plus courantes et ordinaires, correspondent à ces flux courant entre ces diverses spécialités médicales.

Par exemple, et nous nous référons une nouvelle fois à notre corpus, il peut s’agir de demander à une femme d’aller en ville, pour confirmer une hypothèse diagnostique. Mais avec quel risque hémorragique…

L’échographie pour un placenta prævia ?

Non, 12 h est passé, le service est fermé. Il faudrait faire une échographie pour confirmer le diagnostic, mais ce n’est plus possible. Il faut donc envoyer la femme dans une clinique privée.

13h 45, retour de la femme qui présentait effectivement un placenta prævia. Elle est sous perfusion (réglée par l’aide soignante).

On cherche son dossier, il a disparu, il est finalement retrouvé sous le cahier noir.

Tout ici s’est bien terminé. Mais, en revanche, cette rupture des prises en charge est particulièrement cruelle et cruciale dans le domaine des urgences transfusionnelles.

C’était un jeudi que ma belle sœur a commencé son travail. Elle m’a fait appel et je suis allée la voir. Habituellement, c’est au dispensaire d’A. qu’elle accouche, elle en est à son quatrième accouchement.

Je l’ai amenée au dispensaire, nous avons passé plus de 6 heures là. Rien ne fut fait. Il paraît que toutes les conditions sont réunies pour qu’elle accouche. Alors la sage-femme a décidé de nous évacuer sur le CHU.

J’ai appelé son mari qui nous y a amené avec sa voiture. Le temps d’aller au CHU ma belle-sœur a perdu connaissance.

À l’admission il était 21h. Quelque temps après, on nous a fait savoir qu’elle a repris connaissance. Mais avant cela mon frère a eu à payer au moins 3 ordonnances prescrites par deux sages-femmes différentes. On retrouve les mêmes produits sur les ordonnances (…).

À 2h. du matin, ils nous ont dit qu’ils ont décidé de faire une césarienne. On s’apprêtait à réunir les produits quand une sage-femme revient pour dire que l’enfant est entrain de sortir. Au lieu des produits de la césarienne, elles nous ont fait acheter d’autres produits. Nous ignorons ce que sont ces médicaments.

Visiblement, quand on voyait les sages-femmes qui étaient de garde ce jour-là, on devinait que l’accouchement était difficile et compliqué.

Au petit matin, à 5h 30, par là, on nous annonce la naissance d’un garçon. Quand nous étions joyeux (…) après quelques minutes on nous annonce que la femme saigne abondamment.

Une sage-femme sort avec une ordonnance et nous demande d'aller chercher rapidement du sang. La panique gagnait notre cœur.

Le mari court, pour aller chercher le sang qu’il trouve difficilement.

Il revient à 7 h. du matin, mais c'était trop tard, la femme était déjà décédée.

Les médecins ont eu de la peine à nous annoncer le décès car ils savaient que l’affaire provient d’eux…(Madame A. A)

Bien sûr, chaque service organise son travail selon ses propres contraintes. Et, par exemple, disposer de sang implique une bonne gestion et le « remboursement » des poches par les nombreux services « demandeurs ». Cette démarche est légitime. Parallèlement, vouloir du sang en urgence n’est pas moins légitime lorsqu’une femme est en train de mourir d’une hémorragie de la délivrance. Les services sont liés, mais leurs contraintes sont adverses.

Dans bien des cas, faute d’avoir pensé l’ensemble des chaînes socio-techniques dans leur transversalité, l’administration sanitaire se trouve prise dans ces multiples « double bind » opposant diverses contraintes médicales et gestionnaires. Et bien des parturientes comme des nouveaux-nés meurent dans ces entre-deux où la responsabilité plus qu’être partagée devient, au contraire, incertaine.

La mort se construit « entre ». Entre des segments d’actions réciproques comme la banque et le service d’obstétrique, ou entre l’obstétrique et la néonatologie…

Une nouvelle fois manque ce qui permettrait de passer d’une sorte de transaction contradictoire à un « interfaçage » harmonieux : une « pensée du tout » élaborée selon les contraintes pratiques des soins.

(7) Des réponses fragmentaires accroissent la
désorganisation

L’organisation du travail correspond toujours à une sorte de négociation entre une organisation formelle des tâches et un ensemble d’expériences construites au fil des jours. Il s’agit toujours d’une sorte « d’intertextualité » entre divers segments professionnels et d’une conjugaison instable de contraintes techniques et de vouloirs d’acteurs ¹². Mais, dans les services où nous travaillons, l’usage et l’invention précédent toujours une certaine réflexivité, et partout, pour le dire simplement, « on se débrouille comme on peut ».

Certes, tout cela correspond à un certain style de gestion du travail, à des sortes de « traditions nationales » (d’Iribarne 1989). Mais, ici encore, il importe de souligner fortement combien ces « socles techniques » et ces situations économiques déterminent - comme la mélodie son contre-chant - une certaine économie morale. En effet, en l’absence d’un État qui pourrait garantir des moyens et des ressources, les solutions ne sont qu’individuelles, et ce déficit politique engendre, au moins, deux types de conséquences.

Tout d’abord, face aux difficultés concrètement affrontées et à une réelle précarité, les acteurs se retrouvent dans l’obligation de mettre en acte une sorte « d’éthique du moindre mal » dont la devise pourrait être : « on fait ce que l’on peut pour certains. Mais on ne peut pas faire pour tous » ¹³. Et comment en serait-il autrement ? Mais, ici comme ailleurs, les limites sont toujours fragiles entre d’indispensables compromis et diverses dangereuses compromissions…

Par ailleurs, n’engageant pas un collectif organisé, chaque initiative, quelle que soit sa « valeur » intrinsèque, ne peut qu’accroître une certaine désorganisation. Mais, une fois de plus, revenons « au terrain ».

Au plus utile et au plus courageux, une surveillante d’un des services, souligne que

Pour les kits, j’achète sur le marché [au « marché noir » officiellement interdit, mais économiquement en plein développement]. Je dois acheter moi-même parce que si j’achète à la pharmacie centrale ce sera trop cher et je ne pourrai pas vendre à 10, 7 euros.

Actuellement j’ai des difficultés parce que je ne trouve pas de fils. Certains CES ou médecins s’en moquent. Ils prennent des produits dans les kits et ils ne les remettent pas en place. Ils s’en fichent, c’est pour leurs protégées et après ils laissent…(Mme D.., Surveillante).

C’est donc le secteur privé illicite – les « pharmacies par terre » - qui permet de faire fonctionner le public. Paradoxalement, usant de la concurrence et du système informel, le dévouement des soignants permet à des malades, en toute illégalité, de disposer de produits à un coût relativement abordable. Une solution éthique à l’urgence mais qui accroît la désorganisation technique du service et de l’hôpital.

Mais, comme nous le soulignons dans un de nos textes, de ce fait la vie « ne tient qu’à un fil » et à une seule personne ayant le courage et la volonté malgré le découragement et les règlements. Travail positif donc… Mais ce processus non « standardisable » peut aussi « jouer » dans l’autre sens : recruter des demandes dans le public pour faire fonctionner un secteur « privé ». S’agit-il alors, de l’autre versant d’une même situation, son « négatif » ?

Tout au moins s’agit-il de la mise en application de cette éthique du moindre mal que nous évoquions précédemment. De la recherche de la solution « la moins pire » puisque l’usage collectif d’un simple objet technique impliquerait un espace public régit par des règles respectées par tous et profitant à tous de manière équivalente…

En fait, le quotidien et pratiquement toutes les activités sont régis par ce système de « triple contrainte » : il faut œuvrer correctement selon les normes du service mais aussi pallier les insuffisances de l’institution publique et, de plus, trouver les moyens de survivre personnellement dans un environnement social difficile.

(8) L’oubli du significatif

Dans ces services, les réunions de service devraient occuper une fonction réflexive. En fait, ils se présentent effectivement comme des moments de discussions autour de « cas », mais, ici encore, l’usage en est devenu routinier et automatique. Par ailleurs, plus qu’analyser des situations avec leurs variables complexes, on y recherche des sortes de « données purifiées » permettant de confirmer et illustrer des connaissances cliniques. Et il faut souligner combien le savoir médical peut être parfois « cognitivement iatrogène » en permettant de clore tautologiquement les questions ouvertes par un décès : « madame X est morte d’éclampsie, sa tension était élevée » ou « madame Y est morte d’hémorragie par manque de sang »…

Le « reste » - le temps d’attente, le manque d’organisation, l’absence d’un manœuvre… - est oublié. Et les processus que nous venons de décrire sont scotomisés puisque supposés ne pas relever pas du domaine médical.

Variation d’échelles : pratiques d’acteurs, organisation du
travail et dimensions culturelles englobantes

Si l’on s’accorde sur ces constats, parler de la construction de la mort maternelle oblige à articuler plusieurs niveaux de réflexion.

Il faut, tout d’abord, interroger cette forme spécifique de fonctionnement des services que caractérisent un impossible contrôle du temps de travail, des dossiers incomplets, une gestion aléatoire du matériel… D’une certaine manière l’acteur est pris dans les rets d’une forme spécifique d’organisation du travail où la mort maternelle trouve largement son origine.

Certes, de manière singulière, partager des significations ne signifie, bien sûr, aucunement être « conditionné » par ces significations. L’analyse de ces pratiques ne peut donc se limiter à une sorte de consécution simple des conduites par « un milieu », pas plus qu’implicitement supposer une « homogénéité » des acteurs. S’il existe un socle commun de valeurs morales, de goûts et de sensorialités, et si « le sujet n’est pas constituant (mais) constitué (…), il n’en est pas moins libre de réagir grâce à sa liberté et [peut] prendre du recul grâce à la pensée » (Veyne, 2008 :144). Les professionnels peuvent toujours exercer une certaine part de liberté. Certains refusent ce que d’autres acceptent. Certains réforment des structures que d’autres exploitent.

Mais il faut aussi souligner combien tous les humbles gestes que nous venons de décrire sont liés à de plus vastes soubassements culturels ; et combien loin d’être un « donné naturel » l’organisation des espaces professionnels correspond à une construction historique articulant diverses dimensions. Regardons quelques unes de ces « structures profondes » ¹⁴.

Au plus court, et puisque nos exemples témoignent de constantes erreurs de dossiers, soulignons combien, en Europe, « une révolution de papier a transformé les sociétés contemporaines » (Gardey, 2008) et combien aussi sont étroits les liens entre la question du classement et une certaine organisation de l’espace. La façon dont « c’est par un travail d’organisation hygiénique et rationnel de l’espace (la mise en ordre des bureaux) que les capacités de traitement systématique de l’information opèrent » (Gardey, 2008, 14). Et comment cette standardisation des procédures produit une nouvelle économie morale où « la confiance généralement déléguée aux humains et, en particulier, aux travailleurs qualifiés, est de plus en plus déposée dans les artefacts et les dispositifs et rendue « mécanique » (Gardey, 2008, 16) ¹⁵.

Outre ce que nous venons d’évoquer de l’importance de l’écriture ¹⁶, il faut aussi qu’existe un certain mode de rangement plus ordonné que celui du simple empilement et de l’entassement. Ce dont témoigne, par exemple, la « révolution » cognitive que fût pour l’Europe, le passage du coffre à l’armoire, du XVI^e au XVII^e siècle (Milliot 1996 ,83).

Enfin l’organisation « moderne » du travail consiste très fondamentalement en une appropriation du temps de l’employé par l’usine et sa direction (Thompson 1979) et corrélativement en une « invention de la vitesse » (Studeny, 1995) qui transforma globalement les sociétés du Nord, et fût à l’origine de la définition d’un temps rapide et compté qui généra ensuite la notion d’urgence…

Pour parler comme les pédagogues, ces indispensables « pré requis » - ces socles constitutifs des espaces techniques de soins que sont les usages techniques du temps ¹⁷, la gestion des corps liée aux traces écrites et l’habitude d’un rangement efficace -, sont-ils atteints ?

Bien sûr, ces catégories fluides sont difficiles à appréhender, diversement partagées et spécifiquement transformées par chaque institution. Par ailleurs, comme l’illustrent nos observations de terrain, la vitesse d’intervention est souvent corrélée au statut social de la parturiente plus qu’à la gravité du cas. La façon dont l’acteur envisage l’action est donc centrale.

Mais sur ce fond d’inégalités sociales et d’interactions spécifiques, comment ne pas évoquer aussi des « sensibilités » partagées et une certaine manière « d’être au monde » ? La mort des femmes trouve aussi son origine dans ce « façonnement conjoint de la personne et de son environnement » (Thévenot, 2006).

Quelques repères pour l’action

Cet ouvrage expose volontairement son matériau empirique en quelques chapitres correspondant à quatre « terrains » différents. Mais, en filigrane, cinq points assurent la cohérence de cette diversité et correspondent sans doute à une sorte de parcours constitutif de l’analyse anthropologique des structures sanitaires. (1) Analyser le cours ordinaire des choses. (2) Produire cette analyse du point de vue du tout organisationnel et de son éventuel dysfonctionnement. (3) Reconstruire les points de vue et choix en valeur des divers acteurs de la structure. (4) Penser les liens entre les soubassements matériels et les suivis thérapeutiques. (5) S’interroger sur les diverses manières d’articuler des normes techniques, un ensemble de valeurs culturelles et des conduites éthiques (Jaffré 2003).

Ce faisant, nos enquêtes démontrent que les femmes ne meurent pas, tout au moins pas uniquement, d’une seule pathologie obstétricale, mais d’une configuration, d’un agencement complexe articulant ce vaste ensemble de variables discontinues – médicales, sociales, organisationnelles - dont certaines sont récurrentes mais qu’il est impossible de strictement limiter a priori. Et, sans doute, est-ce pourquoi l’enquête qualitative est indispensable ; non seulement pour analyser comment meurent les femmes, mais surtout pour définir des actions idoines et localement applicables pour améliorer cette insupportable situation.

L’enquête anthropologique est ici fort proche des « revues des décès maternels » consistant à analyser l’enchaînement des causes conduisant la parturiente à une issue fatale ¹⁸. Mais, notre approche qualitative complète cet outil de santé publique de plusieurs manières.

Il s’agit, tout d’abord, d’une autre façon de prendre en compte ce « contexte » que nous évoquions précédemment. Précisons sur un seul point. Dans bien des cas, les « revues » classiquement entreprises doivent, pour être documentées, s’appuyer sur des données précises construites notamment par des traces écrites. Or, comme nous l’avons partout observé, les partogrammes ou les dossiers sont soit absents soit peu fiables.

Certes il faut pallier cela. Mais il s’agit aussi d’une plus vaste question et loin de n’être qu’un obstacle technique au recueil des données, cette absence est au contraire une des dimensions socio-historique constitutives du risque obstétrical.

En dévoilant ces pratiques de l’écrit, l’anthropologie permet de décrire combien certains des mondes hospitaliers investigués sont, non seulement d’une certaine manière en deçà des conditions nécessaires à la réalisation autonome d’audits avant tout basés sur des analyses fines de données précises, mais surtout combien ce rapport à l’écrit, loin de n’être qu’un obstacle technique, est une des dimensions structurantes de l’organisation du travail.

Cette remarque n’est pas dépréciative, ni inutilement critique. De plus, à l’évidence, il faut cependant tenter de réaliser ces audits pour introduire une certaine réflexivité dans les services. Mais sans doute faut-il les adapter – par exemple grâce à un accompagnement externe ou un travail sur des sources venant d’autres lieux – et s’interroger sur la place de l’écrit pour ne pas travailler inutilement.

Plus globalement, l’approche holiste (par le « tout » des services et de leurs liens externes) permet d’inclure dans le raisonnement un ensemble de variables discontinues - absences des manœuvres, pannes des machines, clefs oubliées… - dont l’assemblage hétérogène constitue les agencements de la mort maternelle. Différemment du raisonnement épidémiologique construisant son raisonnement sur une présupposition des causes, cette large et souple ouverture permet d’englober dans l’observation un ensemble de facteurs déterminants et oubliés, et, en aval, d’inclure dans l’action des segments professionnels souvent négligés (manœuvres, hygiénistes, bénévoles).

Méthodologiquement, pour saisir ces dimensions plurivoques et pour progresser dans la compréhension de ces questions « fluides », il faut changer d’échelle. Réduire plus encore la focale de nos études de manière à « développer une stratégie de recherche qui ne se fonde plus prioritairement sur la mesure de propriétés abstraites de la réalité historique, mais (…), à l’inverse, procède en se donnant pour règle d’intégrer et d’articuler entre elles le plus grand nombre de ces propriétés » (Revel,2006 :63). Cette posture permet de donner un sens concret aux vastes notions souvent utilisées par la santé publique : « défaillance du système », « retard de prise en charge », « ignorance des populations », « surveillance inadaptée », « communauté »… Bien sûr, d’une certaine manière, il s’agit bien de cela. Mais quelles actions concrètes construisent ces « défaillances », quels pouvoirs traversent ces collectivités, quels « ratés » induisent les « retards », etc. Des descriptions précises sont indispensables pour donner corps à ces vastes agrégats et définir des actions qui puissent être ancrées dans le cours des vies réelles.

Enfin, les raisons d’agir ne sont jamais uniquement cognitives. Encore faut-il être « touché » par les plaintes, « vouloir aider », se sentir « concerné » ou « responsable », « craindre » un échec, « souffrir d’un décès »… Bref l’acteur est mu par un ensemble de dimensions morales et émotives.

Bien que discrètes ces formes spécifiques du vouloir sont essentielles. Aucun audit ne peut ni les négliger ni penser que ces catégories du rapport à soi et à l’autre sont partout semblables ¹⁹. L’acteur est modelé par les discours du lieu et du moment ainsi que par les contradictions qui contraignent ses expériences. Plus théoriquement dit, les raisons d’agir correspondent à divers « régimes de subjectivité ²⁰ » organisant les conduites des acteurs.

Nous ne poursuivrons pas plus loin cette comparaison entre les revues des décès et les enquêtes qualitatives. Une nouvelle fois il faut aller à l’essentiel. L’étude anthropologique, les audits réalisés par les personnels dans leurs propres services (Jaffré 2003), les revues des décès maternels… toutes ces approches ont en commun d’introduire dans les services une indispensable dimension réflexive. C’est pourquoi il faut travailler à leur enrichissement réciproque si l’on veut, localement et modestement, améliorer la qualité des soins obstétricaux dans des contextes sociopolitiques difficiles. Ce livre n’a pas d’autre but.

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LA RÉFORME « SUR UN FIL »

Le Service Obstétrical d’Urgence du CHU de A.

Yannick Jaffré

Les premiers jours nous ne comprenions pas. Tout allait trop vite. Nous voyions passer des brancards, entendions des gémissements, parfois observions une certaine lassitude, confondions les visages et les statuts. Nous restions sur les seuils, hésitants à franchir la porte d’une salle d’accouchement ou de post-partum. Sans doute étions-nous comme des patients ordinaires : un peu étrangers à ce monde d’un service de soins obstétricaux d’urgence (SOU).

Après la mise en place d’un dispositif d’enquête adapté au fonctionnement du service et surtout un mois de travail et d’observation, nous avons eu l’impression que cette opacité dissimulait une certaine logique. L’objet de ce texte est de tenter d’en rendre compte.

L’enquête s’est déroulée durant un mois complet. Durant cette période, nous avons, autant que possible, adopté le rythme de l’institution, observant son fonctionnement en toutes périodes (semaine et week-end, jour et nuit).

Outre une présence qui nous permettait d’observer in situ un grand nombre de situations et d’interactions entre soignants et soignés, nous avons effectué une cinquantaine d’entretiens et réalisé un ensemble d’observations structurées et chronométrées selon un dispositif précis : observations « centrées » sur un geste, sur une parturiente ; observations sur la multiplicité des gestes effectués en même temps et en un seul lieu…

La totalité des entretiens a été enregistrée, et traduite lorsque cela était nécessaire et transcrite in extenso. Par ailleurs, nous avons réalisé une dizaine d’études de cas, à partir d’observations « croisées » et de plusieurs entretiens correspondant aux différents protagonistes d’une « seule action » : parturiente, soignants, accompagnants, etc. L’ensemble de ces études a été transcrit et les observations rédigées.

Enfin, nous avons reconstitué une dizaine de parcours de parturientes à partir d’entretiens réalisés aux domiciles de femmes « échappées belles » à la mort proche, ou dans les familles des femmes malheureusement décédées.

Les raisons du choix de ce service

Une des raisons du choix de ce service, outre un ensemble de critère médicaux comme le nombre d’accouchements réalisés et, tout simplement que ses responsables nous demandèrent d’y mener une étude, est son dynamisme et au plus proche de nos préoccupations d’amélioration de l’offre de santé, les courageuses tentatives de réformes qui s’y déroulèrent. La présence, l’effort continu et l’opiniâtreté de ses « patrons » ainsi que de certains des personnels en témoignent.

Pour nous en tenir à des « traces graphiques », outre des initiatives quotidiennes prises de manière informelle, deux « propositions » de réformes ont été faites par les responsables de ces services.

Tout d’abord, des normes de conduites ont été définies « au cours de la réunion des médecins » et officiellement promulguées. Une note en est résultée qui fixe les horaires de garde des médecins, les modalités de passation de service ainsi que l’obligation d’assister au staff.

Une deuxième note, plus récente, née d’une négociation entre les responsables du service et l’ensemble des personnels, a eu pour but de préciser les horaires et les tâches de chacun.

Cette dernière insiste de manière précise sur les activités à accomplir pour améliorer la qualité des soins. Ainsi, concernant les « tâches de la sage-femme et de l’infirmière de pavillon », il est souligné qu’elles doivent « rassurer les malades sur leur état en leur donnant les informations utiles de façon gentille, se rapprocher des malades pour prendre leurs nouvelles (…), prendre correctement et transcrire correctement sur la feuille de température 2 fois par jour les constantes : température, tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, etc. ».

Ces deux « notes » sont à la fois nécessaires, légitimes et courageuses. Cependant, aucune de ces deux tentatives de réforme ne fut réellement suivie des résultats escomptés. Ces « papiers » furent affichés sans qu’ils modifient véritablement les conduites des personnels de santé ; et lorsque nous demandâmes où ils se trouvaient, personne ne pu nous répondre. Ils restèrent papiers au vent accrochés sur un panneau…

Cette observation peut paraître anecdotique. Elle est pourtant au cœur des questions que se pose la plupart des actions de développement : pourquoi un ensemble de réformes reste-t-il sans produire d’effets réels sur le fonctionnement des services de santé et comment initier des réformes dans les conditions actuelles des systèmes de santé africains ?

Quelques hypothèses

Pour tenter de comprendre cette sorte d’inertie de la structure par rapport aux tentatives de réformes, nos questions et nos hypothèses étaient simples. En effet, outre de vastes raisons politiques détruisant même jusqu’à l’espérance ²¹, ces dysfonctionnements correspondent à des conduites des acteurs. Pour le dire simplement, et de manière interrogative, la simple question que nous nous posions était : pourquoi agissent-ils de cette manière ?

Pour espérer répondre à cette interrogation, à l’évidence trop massive, il fallait la décliner de différentes façons.

Une première question porte sur ces acteurs : qui sont les personnels de santé et comment comprendre leurs conduites ? Il fallait ici, différemment de la santé publique qui, globalement identifie les professionnels à leurs fonctions, s’interroger sur les identités sociales des personnels de santé et comprendre en quoi celles-ci peuvent éventuellement expliquer certains comportements et une relative inertie des conduites face à des propositions de transformation.

Une seconde interrogation concerne les relations entre ces différents personnels de santé - ou « segments de la profession médicale » - dans cette structure de soin. Comment les spécificités de ces interactions permettent - ou ne permettent pas – la co-production de conduites utiles et efficaces.

Une troisième interrogation concerne les normes comportementales régissant réellement les attitudes sociales et les conduites de soins des personnels de santé.

Enfin, deux dernières interrogations correspondent aux manières – tant pour les personnels que pour les populations – de raisonner sur le risque et sa prévention.

Ce sont ces différents points correspondant à des sortes « d’hypothèses » volontairement trop vastes et fragiles que nous allons maintenant aborder.

Les acteurs

Banalité, bien sûr… Pour comprendre les raisons des conduites des personnels de santé, il faut d’abord les « connaître » et donc s’interroger sur leurs identités.

Comme nous l’évoquions précédemment, cette identité ne se limite aucunement à la place et à la fonction qu’ils occupent dans l’organigramme du service de santé. Nul n’est uniquement médecin ou infirmier. L’identité des personnels « déborde » largement ces rôles techniques. Elle inclut notamment leurs « mémoriaux », leurs origines et motivations initiales, leur présent et ses obligations. Bref, la personne correspond au rassemblement, parfois contradictoire, de plusieurs composantes ou sphères d’appartenances et seule l’analyse des synthèses complexes et parfois conflictuelles effectuées par chacun des acteurs peut permettre de comprendre la logique de leurs conduites. Mais documentons et précisons.

Pour la plupart, ces soignants évoquent leur début dans la profession comme une « vocation » et de nombreux acteurs pourraient faire leurs ces propos : « La première fois qu’on m’a posé la question de ce que je ferai plus tard, j’étais en CE1. J’ai dit que je voulais être sage-femme. Donc c’est une vocation précoce » (Dr. C.).

Nous ne pouvons tout citer, mais ce vouloir précoce est souvent lié à des évènements personnels comme la lutte contre une maladie particulière, une affection personnellement ressentie, ou l’inscription familiale dans une profession. « Soignant de père en fille » et de « mère en fille » comme dans cet exemple :

(…) ma deuxième fille a 26 ans. Elle étudie encore, elle fait des études de médecine. (…) Mon père était un ancien combattant de l’armée française. Il était infirmier dans l’armée. Mais ce n’est que dans ces papiers que je l’ai découvert…. (Dr. B.).

Enfin, il est important de souligner que la plupart de nos interlocuteurs lie le choix de la profession à des motifs religieux ; comme un large mouvement moral, une éthique « familière » servant de fond à une vocation professionnelle.

Je suis motivé et maintenant je suis là, à sauver les vies humaines, même si, dans nos conditions, c’est un peu difficile. Mais quand tu sauves une vie humaine au moins dans l’au-delà, tu as une récompense. Quand tu vois quelqu’un qui est souffrant et tu arrives à le sauver, même si tu n’as rien tu es soulagé (Dr. M.).

Enfin, et nous ne ferons ici que nommer très succinctement quelques traits de ce rapport sensible à soi, les personnels de santé agissent en fonction d’une « épaisseur » affective et historique. Certaines situations vécues se présentent ainsi comme de véritables mémoriaux : des incorporations émotionnelles de la profession.

Ma première nuit de garde, j’ai été frappée par l’hémorragie, parce qu’en chirurgie c’est vrai qu’on a des cas comme celui que j’ai vu, un hématome rétro-placentaire où la femme saignait de partout. J’étais vraiment dépassée par l’hémorragie, ça m’a effrayé et depuis ce jour là, j’ai peur de ce tableau. (…) Le sang ne se coagulait plus. Elle saignait du nez, des gencives, et l’hémorragie vulvaire était là. Nous l’avons opérée, mais en vain. (Dr. H.).

Autre exemple :

(…) Nous avons voulu faire sortir le premier enfant, mais c’était impossible, elle était déjà morte. Ce jour, j’ai vraiment eu peur, c’était la première fois. J’avais peur de rester là parce que j’étais logée dans l’enceinte de l’hôpital, ensuite il y avait l’obscurité. J’ai eu peur que son spectre vienne me chercher pendant la nuit… (Mme H., SF).

Cette mémoire, véritable inscription du sujet dans son acte professionnel, est bien peu interrogée et prise en compte. Pourtant cette dimension émotionnelle est essentielle pour décrire et analyser les rapports de l’acteur à sa profession. Elle est, bien évidemment, particulièrement « à vif » face à la mort de certaines parturientes.

C’est dur, moi quand je perds une malade ça me fait mal. Tu reçois une personne, vous parlez longtemps et d’un seul coup, elle s’éteint. C’est comme si tu n’as pas joué ton rôle de médecin. (…) Chaque fois qu’on enregistre un décès, on s’en souviendra longtemps, car à la faculté de médecine, on nous avait enseigné que le médecin doit consoler, soulager et guérir. S’il ne réussit pas à guérir, il doit au moins consoler et soulager. De façon permanente, nous avons une charge sur la conscience (Dr. H.,en cours de spécialisation).

Alors, il s’agit certes de « personnels » de santé, mais comment séparer ce qui serait de l’ordre des déterminations humaines et sociales et ce qui relèverait du strictement « professionnel » ? Comment espérer « transformer » des conduites envers les patients sans prendre appui sur ces dimensions sociales et affectives ?

Ici, comme ailleurs, ces événements professionnels résonnent toujours d’autres souvenirs. Et, en creux, il y a toujours dans ces « vies professionnelles » une dimension inécoutée qui fait que les décès ou les épisodes malheureux qui sont vécus depuis une position de « technicien » vibrent des harmoniques des évènements de la vie privée…

Ma thèse était donnée juste le jour où la sage-femme principale qui était là à l’époque, a failli mourir d’une hémorragie de la délivrance à cause de la grande multiparité. Et par coïncidence, ma mère aussi était morte aussi par la suite d’une hémorragie de la délivrance. C’est ce qui m’avait fait choisir l’obstétrique. Je me disais, quand j’étais toute petite jeune fille, comment on peut mourir à cause de l’accouchement.

Quand ma mère mourrait, j’étais très petite et il paraît que j’avais posé la question à papa pour savoir pourquoi maman était morte de ça alors que j’avais l’habitude de voir maman revenir avec un bébé à chaque fois qu’elle partait accoucher. Elle est morte à son 7^e accouchement (Dr. A.).

Après le stage, j’avais aimé la chirurgie. J’ai choisi un sujet en chirurgie (…). Mais j’ai fait une longue stérilité après mon mariage de sept années. Durant ces sept années j’ai fréquenté les services de gynécologie et je lisais sur l’infertilité. J’ai fini par aimer la gynécologie… (Dr C.).

Outre ces dimensions construisant une intériorité spécifique, une des principales caractéristiques des vies des personnels de santé est leur aspect chaotique. Ces vies se présentent comme des itinéraires brisés, des parcours professionnels et affectifs en permanence « rafistolés ». Écoutons ces quelques récits, évoquant tout d’abord l’accès à la profession désirée.

Je suis venue à C., c’était en 1984. J’étais médecin chef du dispensaire de C.. Je faisais les consultations externes, enquêtes épidémiologiques, gestion des ressources humaines et matérielles… Mais parallèlement à ça, puisque la gynéco était une vocation, à l’époque on travaillait dans les dispensaires jusqu’à midi et après je me retrouvais à la maternité ici et je travaillais jusqu’à 22h 45 pour prendre le dernier bus de la S., puisqu’à l’époque je logeais loin. Et puis je programmais la garde ici, une fois par semaine.

Je n’étais pas payée pour cela. C’est parce que je voulais apprendre.(…) Puis j’ai été nommée à « CF » (…) et après 1986, je suis allée au dispensaire central, l’actuel K.

Je continuais à venir à D. À l’époque, je ne sais pas où je puisais l’énergie…Ensuite j’ai été affectée à la police sanitaire maritime. (…) Quand il y avait des malades, on nous réquisitionnait pour aller les soigner. (…) Après ça, j’ai postulé pour le volontariat des Nations Unies. J’ai été recrutée volontaire aux Comores. (…) J’y suis restée 6 ans. Mon mari était resté en G., c’est moi qui venait pendant les vacances. Je suis revenue en 1995. (…) En début 1996, je suis allée au Ministère de la santé. En 1997 on m’a rappelée aux Comores, j’y suis restée jusqu’en 2000.

J’ai repris au Ministère, mais j’étais désœuvrée. (…) En même temps, je me battais pour faire un stage en échographie. J’ai fait 9 mois de stage d’échographie et 6 mois en gynéco. (…) On m’a demandé à être affectée et là on m’a dit que je suis à la Direction de la Santé de la Ville. J’ai passé le test pour le CES en gynéco-obstétrique en septembre 2002… (Dr. B.).

Les diverses composantes de ces vies humaines se présentent ainsi, comme « désaccordées » ; entraînant sans doute une forme de lassitude de cette manière de vivre. Et l’on peut supposer que cette fatigue sociale affecte autant d’éventuels projets de vie que des souhaits professionnels. En filigrane, et une nouvelle fois bien peu écoutées, derrière les vies professionnelles se profilent les douleurs des vies affectives. « Monsieur était ici. C’est moi qui venait pendant les vacances. Les enfants aussi… » nous dit une autre interlocutrice…

D’autres discordances concernent plus spécifiquement la vie professionnelle. Ainsi, les cursus d’apprentissage ne sont que rarement respectés. Et par exemple, pour s’en tenir à l’insertion dans la vie professionnelle, le travail effectif est souvent commencé, et les gestes techniques sans doute intégrés, avant qu’une véritable formation ne permette de les incorporer selon les canons d’une obstétrique rigoureuse. L’apprentissage est avant tout effectué selon les « routines » ou « normes pratiques » plus que selon les normes techniques scolaires :

J’ai commencé à travailler, en fin novembre 1981, à la maternité de D. À l’époque, dès qu’on sortait, on nous affectait directement. (…) J’ai servi pendant trois ans, je faisais des accouchements, des suivis prénatals, des interventions chirurgicales… (Dr. D.)

Outre ces aspects techniques, soulignons que les modalités de cet apprentissage jouent aussi une place importante dans le fonctionnement du service. En effet, cette ancienneté « officieuse » dans la fonction interfère avec les positions hiérarchiques officielles. Concrètement, comment diriger certains collègues qui, bien qu’actuellement moins « gradés », furent cependant ceux qui vous apprirent votre métier ?

Les longs itinéraires de formation, parfois effectués durant les années de maturité, conjuguent au présent ces discrets dysfonctionnements hiérarchiques et une sorte de « fatigue » - comme une lassitude ressentie après une trop longue course - partagée par bien des membres de l’équipe médicale.

La gynécologie, je l’ai…, là j’ai des problèmes puisque bon… J’ai terminé en 1999 et quand on finit la Fac, c’est à l’étudiant de chercher un consultant. Déjà en cinquième année, on m’avait promis la traumato puisque mon thème portait là-dessus. En sixième année, je me suis dit que je termine… Un jour comme ça, hein, je suis venu rencontrer le Pr. N. et gentiment il m’a donné un thème (…) J’ai traité ce thème, mais je n’ai pas pu finir parce que mon consultant le Dr. B.. était en déplacement. Finalement il m’a confié au Dr. C.. Entre-temps il y a eu un décret ministériel disant qu’il faut chasser les internes des hôpitaux (…). Donc je suis resté deux mois à la maison et ça retardait. Donc je suis resté deux mois à la maison, et j’ai repris tout à zéro. J’ai pris un autre thème en traumato à l’hôpital de A..

Vous imaginez, je suis venu ici, j’ai tapé un an et les gens n’avaient pas le temps. Sinon j’étais à la conclusion. Mais un an sans que ma fiche d’enquête ne soit corrigée, est-ce que vous voyez ?

(…) Après ma soutenance au mois de juin 2003, ça trouvait déjà que la circulaire qui était relative à chasser les internes, c’était en fait pour réorganiser la structure sanitaire. Il fallait maintenant former des spécialistes au CHU…(Dr. S., 30 ans, CES).

Enfin, c’est au présent que ces difficultés de vie sont ressenties. Au jour le jour, il faut se « débrouiller » pour supporter un ensemble de charges fixes comme sa propre formation et, pour la plupart des personnels, la scolarisation des enfants dans des institutions privées.

Je gagne 50 000 Cfa par mois. Pour la formation (CES), je paye 120 000 Cfa par an.

Le matin, je me lève à 5 heures puisque je loge à T., c’est loin. Mon mari est à L. mais il est fréquent à C.. Je vis avec mes enfants, ils sont deux (…) et en plus j’ai 5 enfants à charge…

Je fais 2 heures de route pour venir. Je pars vers 6 heures pour être ici à 8 h / 8h 30. Quand il y a un embouteillage, c’est 9 heures. Il n’y a pas d’heure fixe. Je prends mon petit déjeuner ici (…) pour le repas il n’y a pas d’heure fixe…Pour rentrer je fais deux heures de route…(Dr. G.).

Et c’est ainsi tout le quotidien qui « pèse » ! Au plus immédiat, ce sont les parcours « routiers » extrêmement longs qui allongent les journées. Le temps de transport est, en effet, pour de nombreux soignants, quasiment équivalent au temps de travail.

Je me réveille à 5 heures, je fais la prière, je prends ma torche et je sors parce que je dois faire au moins 15 minutes pour aller au lieu d’embarquement des taxis. J’arrive au service à 7h 45 ou 8 heures et je termine vers 18 heures. Je reviens à la maison à 21 heures ou 22 heures. (Mme H., S.-F.)

Trouver « un transport », trouver des ressources, répondre à de multiples sollicitations… Rien ne peut être « programmé ». L’ensemble du quotidien est régi par une sorte d’aléatoire et de désorganisation de l’ensemble des activités quotidiennes. Au risque d’une certaine accumulation, prenons ici quelques exemple de ces vies quotidiennes.

Je quitte chez moi entre 7h et 7h 30 (…) Et après la visite, aux environs de 10h, 10h 30, je cherche maintenant à déjeuner … Des fois, nous n’avons même pas le temps de prendre le petit déjeuner puisque après la visite, s’il y a une urgence, vous rentrez au bloc, vous sortez à une heure tardive comme vers 13 heures. Donc c’est là, à côté que vous allez prendre le repas. C’est pénible, hein ? Quand je descends après la garde après le staff, je fais un compte-rendu, je n’ai pas de repos. C’est difficile, mais on arrive à se sacrifier pour ce genre de travail (Dr. M.).

Si j’ai 1000 Cfa, je peux manger au moins trois jours et j’ai aussi le transport. Des fois, je venais en retard parce que je venais à pied, des fois j’ai faim et je reste de 8heures à 18 heures sans rien manger et je vais ensuite à la maison…(…) C’est pas facile parce que je ne peux pas dire à tout le monde que je suis pauvre. Il faut être fier de soi (Mme K., S.-F.)

De façon marginale, seule une insertion dans une certaine « modernité » familiale – une nouvelle forme de « segmentation » - et la détention d’un certain savoir et pouvoir social, peuvent permettre d’espérer un quotidien relativement harmonieux.

Pour le CES, nous payons 120 000 Cfa par an pendant cinq ans. J’habite en banlieue et je travaille depuis longtemps. J’ai mon salaire et mon mari, qui est administrateur, aussi. Donc moi je n’ai pas de problèmes. Je vis avec mon mari et mes deux enfants, je vis comme les « toubabs ». Ils sont tous les deux à Sainte-Marie, l’un au collège, l’autre au lycée.

Ensuite, chaque médecin à sa clientèle privée. Il y a aussi des privés qui nous utilisent et nous payent. Les grandes cliniques c’est pour les patrons, leurs responsables ne nous approchent pas sauf quelques rares fois où on fait appel à nous « par l’escalier »… (Dr. C).

Au plus modeste, un enchâssement complexe permet d’utiliser quelques bribes de pouvoir social permet d’améliorer, ou de rendre vivable le quotidien.

J’ai un enfant qui a 13 ans, qui est à l’école et mon mari est économiste. Il travaille dans un projet catholique CARITAS. Mon enfant étudie à l’école française privée. Je paie avec son père 1 800 dollars par ans pour lui. C’est sa première année.

C’est une ancienne patiente à moi qui le dépose tous les jours. Elle est la secrétaire du proviseur et elle habite en ville aussi. (…). D’autres jours, il revient avec ses amis qui sont les enfants des “médecins sans frontière”, jusqu’à l’hôpital ici et le soir je rentre avec lui à la maison…(Dr. B.).

Autrement, il faut continuellement générer des ressources personnelles pour permettre à ses enfants d’accéder au secteur scolaire privé. Et globalement, il y a toujours pour chacun de ces acteurs, l’obligation d’une sorte de course pécuniaire pour « vivre en parallèle » des services publics défectueux.

J’ai une fille qui est au complexe scolaire L., en privé. Et un garçon aussi … Le matin pour aller à l’école, ils prennent un taxi parce que notre véhicule est en panne. Moi aussi je prends un taxi (Mme D., S.-F.).

L’ensemble de ces traits, allant du social au professionnel, souligne que le régime temporel des personnels ne peut être celui de l’anticipation et de la régularité. Il est en constant déséquilibre. Dans ces vies, l’éprouvante obligation de trouver des ressources et l’arrivée constante de multiples charges souvent inattendues font que « les mauvaises occasions obligent toujours à faire le larron ». Comment alors articuler cette forme de vie sociale avec la notion même de « projet », impliquant une anticipation maîtrisée du temps et un devenir volontairement assumé  ?

Outre ces larges caractéristiques sociales, au sein des services, le quotidien des soins est maintenant bordé par les craintes de contamination, et notamment par les risques liés au sida.

Oui, nous pensons à ça. Moi-même, ça m’est arrivé. Un jour j’ai eu du sang sur le corps. Ça fait peur, mais quand même, il y a des femmes en les voyant, on sent qu’elles ont le VIH, mais cela ne nous empêche pas. Nous faisons l’accouchement. Mais ce n’est pas tout le monde, il y a certaines sages-femmes, quand elles savent qu’une femme a le VIH, personne ne s’approche…(…) J’avais peur, j’ai attendu 3 mois, je suis allée faire le test…(Mme V., S.-F.).

Et malgré cela – « malgré tout cela » faudrait-il écrire - il reste un élan, des bribes de motivation.

Mon travail est passionnant. C’est le résultat. Quand vous recevez quelqu’un qui souffre et que vous le soulagez et que vous réussissez à le guérir, c’est ce qui me passionne. J’ai toujours la motivation. C’est ce qui fait que même si je vous dis que je suis fatiguée, je reste. Si des gens arrivent, j’oublie ma fatigue. (Dr. C.).

Cette « motivation » peut se marquer comme une sorte de résistance au délitement des gestes techniques. Parfois aussi comme une « distanciation », un regard critique sur les pratiques des collègues et une volonté de réforme des gestes et conduites qui pourraient être nocives pour les parturientes.

Nous continuons à travailler avec nos mamans, puisqu’on nous a dit d’être là pour un changement, mais il y a beaucoup de routine. Le changement c’est surtout du point de vue de l’hygiène… Moi mon thème a été le lavement des mains, on néglige ça beaucoup en matière de soins. On ne se lave pas les mains, on porte les gants, on touche la femme et puis on enlève. (…) Les filles de salle quand il y a du sang, le temps de contact, l’eau de javel, le sang, elles ne respectent pas ça. Elles viennent, elle nettoient alors qu’il y a un temps pour cela. On « s’autoforme » (Mme D., S.-F.).

Et certains travaillent même « en plus », ajoutant ainsi des tâches supplémentaires à des vies déjà surchargées, pour mettre en œuvre des programmes

Mon projet c’est toujours dans le cadre de la référence, pour sauver la vie de la mère et de l’enfant parce que ça tarde… Il ne suffit pas de venir opérer, faire une césarienne, mais il faut voir les milliers de femmes qui sont derrière, il faut les prendre en charge sinon, ça sera toujours les mêmes bêtises (M. P. F., CES).

Les identités de ces professionnels sont donc feuilletées, contraintes de multiples façons, accablées mais parfois résistantes et notamment par l’exercice de la critique et de l’autocritique. Presque rien, quelques dialogues, quelques regards, une distance prise avec certaines conduites mises en œuvre par les collègues. Mais il nous semble que c’est dans cet écart critique – dans cette distance à soi - que peut prendre naissance une certaine réforme. On ne pourra pas, dans la situation actuelle, modifier certains facteurs « lourds » touchant à l’économique et au social. Par contre il nous semble possible de creuser cette distance prise avec ses propres pratiques professionnelles, d’agir à partir d’une attitude réflexive des personnels sur leurs actes.

Les pratiques réelles de soin et de prise en charge

Ces acteurs sont en situation. Et de ce fait, il faut aussi pour comprendre leurs pratiques effectuer une rapide description de la situation du service dans le plus large paysage sanitaire de l’accès aux soins. Quelques rapides notations peuvent éclairer cette situation complexe. Logiquement, évoquons tout d’abord la question de l’acheminement vers l’hôpital. Ce que l’on nomme d’un euphémisme pudique : les itinéraires des femmes.

Chez nous ici, c’est pas tellement facile, parce que c’est un lieu de référence. Les femmes viennent fatiguées, stressées. Il y a tout cela… On reçoit des femmes qui viennent des maisons d’accouchement. Elles peuvent faire deux ou trois jours là-bas. Il y a des femmes qu’on reçoit déjà dans l’agonie. Il y a certaines qui meurent dans les véhicules avant même qu’elles arrivent. C’est ça les problèmes, les femmes qui sont suivies dans les centres périphériques et qui développent des éclampsies. Il y a un cas tout de suite… et puis des ruptures utérines…Je viens de faire deux gardes et il y a eu deux ruptures, c’est presque perdu… (Mme K., S.-F.).

Soulignons ensuite les difficultés matérielles de la prise en charge des parturientes. Mais il importe surtout de comprendre à quel point quelques « bases matérielles » pouvant apparaître modestes peuvent, à tort et à raison, influer sur le déroulement correct des actes de soins.

Nous avons beaucoup de difficultés ici. Les matériels sont gâtés, monitorage gâté… Nous n’avons pas de primes, les gants, il n’y en a pas beaucoup. C’est nous qui les payons nous-mêmes ; nos couveuses sont en panne.

Vous savez qu’on est exposé à des maladies comme le HIV, par exemple. Et pour nous protéger on porte des gants, on utilise de l’eau de Javel parce qu’il faut décontaminer les matériels utilisés, ensuite vous vous lavez les mains avec du savon. Nous payons une paire de gant à 120 Cfa.

Moi par exemple, je remplis normalement le partogramme toutes les dix minutes. Je fais le « touché » pendant les deux heures. À chaque touché, je change de gants…(Mme A., S.-F.).

Améliorer cet accès aux soins - ou tout au moins aider à un transfert plus cohérent des parturientes – demanderait une certaine réorganisation du « système de référence » des patientes. Mais l’information des praticiens qui animent et organisent ce système, par la mise en place de cette « rétro-information » que constitue la « contre-référence » se présente comme un effort aussi courageux que vain.

Quand une femme meurt, on fait un compte-rendu au staff, comment on a reçu cette femme et tout ce qui suit. Après, le professeur fait une lettre qu’on envoie à l’hôpital d’où elle venait. On arrive à faire des lettres avec l’équipe, mais c’est sans suite.

Il n’y a pas de réponse. Il y a même un cahier pour cela. Lorsqu’on envoie une lettre, on écrit, on recopie cette lettre d’abord sur ce cahier avant d’envoyer la lettre. C’est une exigence du professeur, mais il n’y a pas de réponse (Mme L., S.-F.).

En fait deux conclusions résultent de ces modestes descriptions. Le système se présente comme une juxtaposition de structures opaques plus que sous la forme d’un ensemble cohérent de structures, les conduites observées résultent plus d’initiatives individuelles que de comportements régulés par des normes administratives. Globalement il s’agit de « débrouillardises ».

Les débrouillardises

Loin d’une trop simple posture morale, comme d’une naïve attitude de santé publique se contentant souvent de lister des « y’a qu’à » (gérer, réformer, former, etc.), il faut considérer ces formes de « débrouillardise » et ce qu’elles incluent comme processus de privatisation de l’espace public de soin comme des réponses organisationnelles aux apories de l’administration.

Mais pour préciser notre propos, commençons par souligner deux points.

Tout d’abord, il faut pallier les manques de produits, d’instruments, de salaires, de diverses manières. Comment faire ?

Ensuite, et de manière normative ainsi que le font fréquemment les programmes de développement, on pourrait distinguer entre des « débrouillardises positives » (mettre en place des kits…), et d’autres « négatives » comme ces petites corruptions quotidiennes permettant d’améliorer ses ressources.

Mais il nous semble plus utile de souligner, que du point de vue des acteurs, ces conduites entrent dans un même système de sens : en l’absence d’un État qui pourrait garantir des moyens et des ressources, les solutions ne sont qu’individuelles. N’engageant pas un collectif organisé chaque initiative, quelle que soit sa « valeur », ne peut qu’accroître une certaine désorganisation. Dressons un rapide inventaire des pratiques observées.

Au plus utile et au plus courageux, par exemple, Madame D., surveillante du service, souligne que :

Pour les kits, j’achète sur le marché [au « marché noir » officiellement interdit, mais économiquement en plein développement]. Je dois acheter moi-même parce que si j’achète à la pharmacie centrale ce sera trop cher et je ne pourrai pas vendre à 60 000 Cfa.

Actuellement j’ai des difficultés parce que je ne trouve pas de fils. Certains CES ou médecins s’en moquent. Ils prennent des produits dans les kits et ils ne les remettent pas en place. Ils s’en fichent, c’est pour leurs protégées et après ils laissent…(Mme D.., Surveillante).

C’est donc le secteur privé illicite – les « pharmacies par terre » - qui permet de faire fonctionner le public. Paradoxalement, usant de la concurrence et du système informel, le dévouement des soignants permet, en toute illégalité, à des malades de disposer de produits à un coût relativement abordable. Une solution éthique à l’urgence qui en accroît la désorganisation technique.

En ce qui concerne le kit, il a été édité en novembre 1995. Il est composé de perfuseurs, fils de ligatures et antibiothérapie, béthadine… Avant qu’on ne mette cela en place, il y avait des problèmes liés à la disponibilité et à la pauvreté.

Quand les malades venaient à une certaine heure de la nuit, on prescrivait des médicaments et c’est quand les médicaments venaient qu’on opérait. Il y avait toujours la catastrophe. Soit on perdait la femme, soit le bébé.

Le kit coûte 60 000 Cfa, le lit d’hospitalisation 5 000 Cfa. Et la césarienne 70 000 Cfa. Nous avons vraiment des problèmes parce que certains malades sont très pauvres. Nous sommes obligés de les prendre en charge complètement… Et le problème d’eau de javel et autre… On a une partie des recettes qui revient à la maternité, c’est dans ça qu’on prend pour acheter ça (10 cartons d’eau de Javel et un carton d’OMO/mois, ce qui fait 65 000 Cfa/mois) (Mme C., S.-F.).

Comme l’évoque le titre de cet article, la vie autant que la réforme ne tiennent ici « qu’à un fil » et à une personne. Une seule souvent, ayant le courage et la volonté de se « faufiler » à travers le découragement et les règlements.

De la même manière, les médecins réussissent à opérer dans des situations particulièrement précaires. Palliant le manque de matériel par diverses techniques et s’assurant de personnel grâce à leurs propres téléphones…

Nous avons un grand bâtiment comme ça il devrait y avoir un téléphone ou un interphone dans chaque bureau pour qu’en cas de besoin, je téléphone et que la personne vienne. Mais ici, il faut que je monte à l’étage. Heureusement, nous avons des mobiles qu’on achète cher. Mais tout le monde n’en n’a pas. Mais au moins ça permet de nous interpeller.

L’eau, il n’y en a pas. Un hôpital sans eau, c’est grave… (…) On a deux grands groupes électrogènes ici de 500 KVA. Mais le problème, c’est avoir le carburant. Le système d’allumage est automatique. Cela veut dire qu’il y a du carburant, mais il n’y a pas de carburant !

Quand il n’y a pas de courant la nuit, vous pouvez allumer et tenir pour 1 h ou 2 h, vous faites les petites interventions pendant la garde (…). On attache une bonne torche, et on peut opérer. (Dr. L.).

Travail positif donc… Mais ce processus non « standardisable » peut aussi « jouer » dans l’autre sens : recruter dans le public pour faire fonctionner un secteur « privé ».

S’agit-il alors, comme un autre versant de la situation, d’un travail négatif ? Pas véritablement, et il faut ici être extrêmement nuancé. D’une certaine façon, il s’agit en fait de ce qui se présente comme étant la seule solution. Une nouvelle fois, prenons quelques exemples.

Il peut s’agir de l’échographie. En l’absence d’un appareil en état de marche et d’un système de maintenance efficace, la possibilité d’effectuer cet examen repose sur l’initiative privée. Pour le meilleur puisque le service peut disposer d’un appareil ; pour le « pire », ou tout au moins avec certaines difficultés, puisqu’il faut que le propriétaire de l’appareil soit présent pour qu’il puisse être utilisé.

L’échographie, ça coûte des milliers de Cfa, mais l’appareil qu’on avait est en panne actuellement depuis près d’un an. C’est ainsi qu’on a essayé de faire venir un autre échographe en attendant que l’hôpital ou le Ministère nous en procure. Donc à présent, les patientes donnent directement l’argent. C’est le docteur C. qui s’en occupe. Le paiement se fait par tranche parce que nous avons organisé la facilité de paiement. C’est lui qui nous a fourni l’appareil. (Dr. M.).

Mais comment imaginer et assurer la maintenance d’un outil collectif dont les profits liés à son usage iraient non à celui qui l’utilise mais à la structure qui en serait une sorte de « propriétaire anonyme» ? L’usage collectif d’un simple objet technique implique un espace public régit par des règles respectées par tous et profitant à tous de manière équivalente…

En fait, le quotidien et pratiquement toutes les activités sont régis par ce système de « double contrainte » : il faut œuvrer correctement selon les normes du service mais aussi pallier les insuffisances de l’institution publique et, de plus, trouver les moyens de survivre personnellement dans un environnement social difficile.

Ces constants « double bind » sociaux caractérisent particulièrement la situation des « étudiants » en spécialité : les « CES ».

En effet, leur situation est proprement intenable puisque ces médecins - souvent responsables d’une famille - doivent travailler pendant cinq années sans être rémunérés. Cela est bien évidemment impossible. Ils sont donc obligés de « se débrouiller », et principalement de trouver des ressources « privées » sur leurs lieux de travail.

Les gardes ne sont pas rémunérées. Seulement on nous donne un petit truc de 1000 Cfa par jour de garde. Et nous payons pour notre formation de spécialité. (…) Peut-être si les parents nous assistent, mais avec nos activités quotidiennes on pourra s’en sortir pour payer…(…) On a des malades qui viennent, et on fait des consultations.

Avant à la maison, je fais toutes les consultations, mais c’est ici que je fais de la gynéco-obstétrique.

À la maison ce sont des injections, perfusions, des pansements, etc. Si j’ai des échantillons médicaux j’essaie de les placer. Mais dans le cas contraire, je prescris une ordonnance, les malades vont acheter. (…)

Si c’est une femme en travail, je viens directement avec elle à l’hôpital à D. ici. Avant je faisais ça dans mon cabinet, mais depuis que j’ai fermé, je n’ai pas fait accoucher dans mon salon, je viens ici.

S’il n’y a pas de taxi, là je ne peux rien. Je leur dis d’attendre le matin.

Si je viens, j’informe l’équipe de garde que j’ai envoyé une femme parce que chez nous quand il y a un accouchement, c’est la sage-femme qui s’en occupe. Je reste à ses côtés quand même. Et s’il y a un problème, j’interviens.

Les injections c’est au moins 1000 Cfa, la perfusion c’est 4 000 Cfa, le pansement 50 Cfa.

Pour les accouchements, après il faut payer 10 000 ou 15 000 Cfa.

Les CPN chez moi, il y en a qui me donnent 500 Cfa…(Dr. S.).

Ces actes sont présentés et vécus comme étant individuellement choisis. Mais ils résultent, en fait, de la tentative de concilier les contraintes d’un parcours professionnel avec l’obligation d’une certaine rentabilité pour survivre et offrir ce qui est socialement indispensable pour les siens. Et c’est pourquoi, d’un acteur à l’autre, toujours les mêmes conduites se répètent…Il s’agit d’un effet de structure plus que d’un choix éthique et individuel. Et c’est pourquoi ces pratiques ne suscitent aucune véritable critique et sont actuellement impossibles à transformer. Elles correspondent à de simples attitudes d’adaptation « vitales » face auxquelles les discours invoquant des réformes ou des normes éthiques discursives et « décontextualisées » ne peuvent avoir d’emprise.

Je suis en CES. C’est vraiment difficile, je suis à l’hôpital. Les parents pensent que tu travailles alors toi tu sais comment tu te débrouilles. Des fois nous sommes obligés de demander aux parents. Certains patients, s’ils sont satisfaits de ton travail, ils peuvent banalement te donner 70 000 Cfa ou 100 000 Cfa. Nous avons aussi une sorte de clientèle privée (M. H.M. CES).

Dès lors, à chacun ses ruses et ses possibles gains. Et de semblables « tactiques » sont mises en œuvre par tous les autres segments de la profession médicale, chacun privatisant autant que possible son « territoire » et ses actes. Par exemple, les conduites des élèves sages-femmes…

Aujourd’hui c’est vendredi, on travaille de 8 heures à 18 heures. Demain pareil, dimanche 18 heures – 8 heures, lundi 18 heures – 8 heures. Donc c’est quatre jours, deux jours de journée et deux jours de nuit et nous nous reposons toute la semaine pour revenir le samedi. Il y a un décalage d’un jour par semaine.

Nous n’avons pas de salaire. Des fois, on nous encourage. À chaque permanence on me donne 500 ou 600 Cfa.(…) Il fut un temps, on s’est énervé. Et puis on s’est retrouvé pour dire que si on restait à la maison et donc il vaut mieux venir à l’hôpital. Les sages-femmes nous encouragent parfois. C’est ce que les femmes payent à l’accouchement (Mme C., S.-F.).

Pour d’autres, plus inscrits dans la vie professionnelle, il s’agit de générer ses ressources dans les interstices de ses actes professionnels.

J’ai des femmes que je surveille dans le quartier. Je fais le counselling, le suivi des grossesses et quelques problèmes tels diagnostiquer la grossesse, CPN, je fais aussi des accouchements à domicile pour les cas simples. Si c’est une urgence, je l’accompagne dans voiture de mon mari en disant : « je ne peux plus.

(…) En fait il y a des femmes qui ne payent pas. Celles qui paient aussi, on ne leur demande pas. Elles le font simplement par plaisir. Il y en a qui donnent de l’argent, 500, 600, 700 Cfa à chaque fois qu’elles viennent, certaines donnent des tissus, d’autres, c’est après le baptême qu’elles nous envoient des savons et des plats pour nous remercier et aussi avec de l’argent, 800 Cfa » (Mme B., S.-F.).

Tout ceci est connu de tous. Y compris de ceux qui proposent des réformes qu’ils savent illusoires. D’une certaine manière, il ne s’agit ici que de l’ordinaire qui, de plus, se coule dans le cours de la vie quotidienne où, dans le contexte du pays, il est normal d’organiser ses propres accouchements.

Je ne fais aucun suivi de femmes chez moi. Mais en général, elles me téléphonent et je leur donne rendez-vous à l’hôpital. Même pour des consultations simples, je fais ça ici. Je fais des suivis de grossesse et je fais accoucher mais toujours à l’hôpital. Samedi, quand vous m’aviez vu, j’étais venu accoucher une femme. Si c’est un accouchement normal, je laisse faire les sages-femmes faire. Comme elles sont beaucoup expérimentées, mais le médecin est toujours à côté… Ici on peut dire, qu’on constitue une famille, les gens sont un peu solidaires des vis-à-vis des autres, à la maternité. Dans ce pays, on est très social, chacun a ses problèmes et puis il y a cette solidarité qui est très forte entre nous…(Dr. M.).

Pour d’autres, moins « hiérarchiquement nantis », il peut s’agir, au plus modeste, de pousser les lits.

Au début, on nous donnait des primes, mais maintenant le professeur a arrêté. Parfois on nous donnait 500 Cfa, parfois 1000 Cfa, il est descendu comme ça jusqu’à 800 Cfa. Maintenant on ne donne rien.

Sur le transport des corps (des personnes décédées), on ne gagne rien. (…) Mais certains malades, par exemple, quand on les accompagne pour faire la radio, les parents de la malade peuvent avoir « pitié » de toi et te donner 800 Cfa ou 200 Cfa (M. F., Garçon de Salle).

Voire de laver les voitures.

À cette heure, je n’ai rien à donner à ma famille. Donc je suis obligé, pour entretenir ma famille, de laver les voitures des chefs pour avoir 100 Cfa et nous concentrer pour faire certains travaux…(M. G.., Garçon de Salle).

De la même manière, le service de porte qui doit théoriquement filtrer les entrées est purement « virtuel ». Personne ne le respecte. En fait, tout le monde connaît quelqu’un dans la structure et refuser l’entrée à quelqu’un serait à la fois entrer dans des querelles avec ses collègues et risquer de se fâcher avec des « bras longs ». En fait l’entrée est plutôt « chacun avec sa chacune » sauf les plus pauvres… qui ne disposant pas de ce « capital social » de connaissances doivent payer – corrompre ? – pour pénétrer dans l’hôpital, puis le service, puis toutes ses étapes et encore…

La débrouillardise utilise en effet tous les lieux de passage ou de « filtrage ». Et, par exemple, l’aide-soignante profite de cette halte obligatoire pour vendre des sachets de crème aux employés de l’hôpital et aux femmes de passage. À 13 heures, il y a affluence. Tout ceci s’expliquant aussi par ce que nous évoquions précédemment à propos des longs déplacements faisant que souvent les personnels ne mangent pas avant de venir travailler.

Toute la structure publique est ainsi comme « doublée » par un ensemble de pratiques rémunératrices construisant le fonctionnement réel de la structure de santé.

C’est pourquoi comprendre comment se construit la mort maternelle dans les structures de référence consiste à décrire comment s’articulent les conduites véritables des acteurs de cette structure de santé.

Les modalités de prises en charge des parturientes

Les conséquences sont donc cruelles de l’absence d’un « tiers » garantissant un salaire pour les uns et la régularité rassurante d’une bonne prise en charge pour les autres. Certes, ces multiples tractations et les avantages divers qui peuvent en résulter permettent un certain fonctionnement de la structure de santé. Mais ce processus informel est aussi malheureusement synonyme d’une désorganisation des services.

Cette désorganisation n’est pas « anarchique ». Elle correspond à un ordre et est construite selon certaines régularités. Trois points essentiels se dégagent de nos observations, la précarité et la personnalisation des tâches, les décalages temporels entre les diverses tâches techniques et les procédures de « confiage » des tâches, responsabilités et des patients

La précarité et la personnalisation des tâches

Une nouvelle fois, plus qu’incriminer un « mauvais vouloir » des personnels, il nous semble plus utile de comprendre comment des systèmes de contraintes adverses viennent construire les conduites des soignants.

Certaines de ces formes de désorganisations peuvent sembler modestes. Mais dans cette interdépendance des actions permettant le fonctionnement d’un service et de l’hôpital rien n’est accessoire. Et le pire peut provenir du plus apparemment insignifiant.

Par exemple, au plus humble, le travail de nettoyage du linge ne repose souvent que sur un seul. Et il n’est effectué qu’en fonction d’une possible « redistribution » liée à cette possibilité de pouvoir, un jour, « confier » des malades. L’action est conçue comme une anticipation d’une possible demande, une sorte de « sécurité sociale » en acte :

Vous voyez les ballots d’habits partout là… Il faut que cela soit lavé et repassé avant lundi matin 8 heures. Chez nous il n’y a ni dimanche, ni férié. Il faut travailler tous les jours. Il y a beaucoup de travail à faire ici. Ce n’est pas seulement les machines qui lavent. Il faut d’abord mettre les habits dans la bassine, remuer à l’aide d’un bâton pour enlever le sang et cela au moins cinq fois en changeant l’eau, et mettre l’eau de Javel, désinfecter, puis mettre de l’Omo avant d’introduire le savon dans la machine…C’est un travail dur et sans salaire. Parfois c’est quand les docteurs nous envoient leurs habits personnels, nous les lavons et ils nous donnent 200 Cfa. On accepte parce qu’on ne peut pas les taxer. Eux aussi ils nous arrangent quand un membre de notre famille tombe malade, nous ne payons rien, même les produits, ils nous les donnent si c’est disponible (Mme K., Buanderie).

Outre ces pratiques liées à la nécessité – tout au moins ressentie – de nouer une relation particulière avec les soignants, d’autres pratiques sont plus directement liées aux soins. Nous contenterons ici de les lister.

Il peut s’agir de la prise des constantes et de la « transmission » entre les équipes.

En fait, toutes les patientes ne sont pas surveillées, il n’y a pas de fiches de surveillance. Plein de dossiers ne sont pas remplis. Il manque plein d’information dans les dossiers. Les tensions ne sont pas prises régulièrement. Quand il y a un changement de garde aucune transmission n’est faite entre l’équipe sortante et celle qui entre. Il n’y a pas de rôle défini finalement.

Il n’y a pas de brassard pour prendre la tension, les étudiants n’ont pas de gants. On n’a pas d’aiguilles de prise de sang… (Internes)

Dans bien des cas, le manque d’un seul « outil » conduit à ne plus effectuer un indispensable geste technique et réduit la démarche clinique à un suivi au jugé.

Ce dysfonctionnement peut aussi trouver son origine dans le fait que les rôles ne sont pas précisément définis. Et dans certains cas, lorsque les manœuvres « surveillent » des femmes en post-partum… Dès lors, les gestes correspondent plus à du mime qu’à un réel accompagnement technique.

Parfois aussi, les gestes techniques sont « contrariés » par d’autres contraintes sociales ou organisationnelles.

Si le partogramme est suivi, il faut compter de 2 à 3 touchés. Il faut jeter le gant ou le tremper dans l’eau de Javel après le touché (Mme B., Surveillante).

Mais surtout ce qui apparaît lorsque l’on observe le déroulement « en continu » des « gardes » sont les dysfonctionnements liés à l’accumulation, l’empilement des actions et des tâches. Aucun geste n’est « prolongé » jusqu’à son accomplissement complet. De là une constante désorganisation des prises en charge. Prenons, pour préciser notre propos, une suite gestuelle, telle que nous l’avons observée :

16h : CES prend un gant pour faire un touché une parturiente N°1.

16h 05 : Il revient pour remplir le dossier d’une autre parturiente N°2

16h 35 : Il demande à une sage-femme de l’aider, elle refuse

16h 40 :Rompt la poche des eaux de parturiente 1

16h 45 : Dit au manœuvre qu’il faut chercher un chariot

17h 05 : Retourne voir la parturiente 1

17h 07 : Part lui-même chercher un chariot

17h 10 : Se rend auprès de la parturiente 2

17h 13 : Rédige un ancien dossier

17h 25 : Part en salle d’opération

Bref, on passe d’une chose à l’autre. Il n’y a pas de suites dans des schèmes qui suivraient, par exemple, dans son entier l’accompagnement « technique » d’une parturiente. Dans ces enchaînements gestuels, le mouvement « naturel » n’est pas contraint par une discipline comportementale permettant l’accomplissement complet des gestes techniques prescrits pour ces situations.

Par ailleurs, d’un point de vue externe, ne pas faire certains gestes ou ne pas utiliser certains « outils » comme le partogramme peut sembler choquant. Cependant, du point de vue d’acteurs vivant dans un monde du manque et de la rareté, il ne s’agit que de l’ordinaire : tout manque, et le partogramme n’a alors apparemment qu’une faible valeur, comparée aux objets indispensables que sont le sang ou le sulfate de magnésie.

Nous sommes dans un monde « sans garantie » et cette pénurie réelle ou « ressentie » est présente dans tous les actes essentiels de la prise en charge.

Il peut s’agir de la disponibilité des boîtes d’accouchement :

Nous n’avons pas de boîte. Pourtant chaque équipe doit être en possession de 2 ou 3 boîtes d’accouchement. Mais c’est une par équipe. Tu peux faire l’accouchement de 10 personnes par jour avec la même boîte !

Tu finis, tu mets dans l’eau de Javel et puis tu reprends avec l’autre ainsi de suite… Et puis il y a des boîtes qui n’ont pas de couvercle…Si les conditions ne sont pas remplies, on ne peut pas travailler comme on nous a appris. Il y a beaucoup de choses qui manquent. On veut bien travailler comme on nous a fait voir sur des cassettes, on veut bien travailler comme ça, mais on ne peut pas parce qu’on n’a pas (Mme L., S.-F.).

Le sang, aussi indispensable soit-il, manque aussi :

(…) et surtout chercher la poche de sang. C’est dans ce retard-là que la plupart des femmes décède. Quand tu leur demandes le taux d’hémoglobine, le groupe sanguin… Ils partent d’abord chercher les parents, l’argent, donner le sang… C’est dans ce retard-là que la plupart succombe… (Groupe de Sages-femmes).

… avec la religion musulmane, il y a des ethnies qui refusent de donner leur sang. Des fois, nous-même, nous faisons des bons pour avoir du sang. Nous faisons des engagements pour qu’on puisse sauver la vie de nos patientes. (…) Nous signons : je m’engage à prendre le sang et rembourser plus tard. Ce sont les médecins qui doivent signer.

Question : Et comment faites-vous pour rembourser ce sang ?

Nous faisons tout pour que les parents viennent donner leur sang, où qu’ils viennent avec des donneurs.

(…) Mais les sages-femmes quand même respectent difficilement leurs engagements quand elles signent des bons, elles ne retournent plus pour savoir si les parents ont remboursé ou pas…C’est ce qui fait que l’équipe qui est là-bas, quand c’est les sages-femmes, elle refuse. Ils ont des problèmes après… C’est une banque de sang, les gens qui ne sont pas confiés, ils ne trouvent pas de sang. (Dr. G.)

Pour le sang, on demande aux parents d’aller à la banque sanguine. Soit, ils donnent un donneur ou ils achètent là-bas. Je ne sais pas … (Mme J., S.-F.).

Quand une femme arrive et qu’elle n’a pas les moyens, son mari n’a pas les moyens… Ça dépendra de sa chance. Parce que nous arrivons à perdre beaucoup de femme ici, pas par négligence, mais par manque de moyens. Par exemple, les femmes qui viennent dans un terrain d’anémie, on a besoin de sang, on va à la transfusion sanguine, là on demande de l’argent… Ça retarde là-bas. Finalement la femme meurt. Même quand il y a un kit, on n’a pas de sang ni d’hémacèle et puis souvent les parents ne remboursent pas (Mme K., S. F.).

Le problème de sang se pose, les parents font 40 minutes à 1 heure avant de trouver le sang. Généralement d’ici leur retour, la plupart des femmes décèdent. Voir une femme qui décède par hémorragie, ça fait mal… (Mme I., CES).

Pièce indispensable, les gants manquent aussi, faisant ainsi une limite objective à certains gestes :

Chaque femme achète ses paires de gants. Mais nous avons les doigtiers que nous donnent les délégués médicaux à titre publicitaire… si vous voulez pour que nous achetions les produits dans leurs pharmacies privées (Dr. L.).

Les gants on les porte, on touche la femme et on ne les jette pas immédiatement. On reporte les mêmes gants pour toucher la femme alors qu’il est dit de toucher la femme une seule fois avec les gants (Mme S., S.-F.).

Il en va de même pour les tensiomètres, et la tension n’est plus prise :

(…) on nous a passé un tensiomètre qui n’est pas bon. Chaque fois on court à gauche et à droite pour en avoir. (…). Nous sommes les seules qui avons gâté notre matériel. Pour en avoir, je vais emprunter à mon mari (Mme J., S.-F.).

Enfin, comme nous le soulignions précédemment, seul un « arrangement » interne permet qu’un échographe soit disponible :

Dans tout l’hôpital, il n’y a pas d’échographe. Donc les spécialistes ont trouvé que ce serait criminel de croiser les bras et voir les gens mourir. (…) Notre appareil est tombé en panne le 30 décembre 2002 et nous sommes en 2004, ça fait du temps et donc on a beaucoup d’urgences qu’on ne peut pas transporter…C’est pour cette raison qu’on a emprunté un appareil qui est là actuellement. C’est un ami qui nous l’a passé moyennant quelque chose. Ce n’est pas gratuit. Donc c’est pour ces raisons qu’on a pris un échographe qui est là jusqu’à l’arrivée des appareils de l’état (Dr. L.)

Et même l’eau ! Pendant trois jours, il n’y avait plus d’eau dans l’hôpital puisque les populations des quartiers avoisinants avaient cassé les canalisations pour bénéficier gratuitement d’une eau trop rare et chère pour les pauvres de ces nouvelles villes.

Les décalages temporels entre les diverses tâches techniques

Globalement, l’obstétrique est une pratique de l’urgence et implique donc une rigueur dans l’usage du temps. Mais ici encore, un ensemble de contraintes viennent contrarier la mise en œuvre d’une certaine efficacité.

Il s’agit tout d’abord des « articulations » et des effets produits par la juxtaposition entre des régimes temporels différents.

La question combien déterminante du sang souligne comment le croisement de deux systèmes temporels vient construire du dysfonctionnement. Mais pour comprendre, écoutons les propos d’un médecin…

Des engagements ? Nous signons : « je m’engage à prendre le sang et le rembourser plus tard », parce que ce sont les médecins qui doivent signer.

Nous demandons aux parents des patientes de donner leur sang. Soit ils viennent eux-mêmes, soit ils font venir des donneurs de la ville.

Si ce sont des sages-femmes ça traîne, parce qu’elles respectent difficilement leurs engagements. Quand elle signent des bons, elles ne retournent pas pour savoir si les parents ont remboursé.

C’est ce qui fait que l’équipe de la banque de sang refuse… (Dr. L., CES).

En fait si l’observation est juste, l’interprétation est sans doute trop personnalisée. En effet, on ne peut incriminer une « mauvaise volonté » générale. Il s’agit, dans cet exemple, plutôt d’une question de « garde ». Puisque les sages-femmes « font » 48 heures sans revenir au service, elles oublient ou ne peuvent retrouver les familles des femmes pour lesquelles elles ont pu faire cette demande de sang. Il s’agit, et des femmes peuvent en mourir, des effets d’un simple décalage temporel.

À cela il faut ajouter qu’il est difficile de demander à des familles de « rembourser » le sang si la parturiente est décédée. Ici ce n’est plus une question de temps qui « bloque » le système, mais un rapport entre des règles de bienséance et une logique administrative.

De manière moins dramatique, d’autres usages du temps viennent perturber le fonctionnement du service. Par exemple, il peut s’agir du clivage entre le temps de la « garde » et celui du « staff » :

C’est très difficile de faire venir toutes les sages-femmes au staff. Nous avons des équipes de garde. C’est ce qui fait que le matin, à 8 heures, au moment où commence le staff, nous n’avons sous la main, que les sages-femmes qui ont passé la nuit et qui vont être remplacées par les sages-femmes qui viennent à 8 h. 30. (…) Donc c’est vrai, l’idéal serait que tout le monde soit là pour que l’on relève les erreurs ou fautes. Mais c’est un peu difficile de dire que tout le monde doit être au staff tous les jours. (…) Mais il y a tellement à faire sur le plan scientifique et administratif et social… (Dr. L.)

Un autre problème de concordance des temps concerne les liens entre l’action et l’écrit. L’accouchement correspond à un temps de l’action très largement « englué » dans la répétition et la routine. Cette répétition ne laisse que peu de temps et d’espace à un retrait réflexif et normatif que construiraient l’écrit et le partogramme.

Tout le temps, le dossier est mal tenu. Ce n’est pas parce que les femmes ont été mal surveillées, mais c’est que ce qui devrait s’écrire, au fur et à mesure qu’on l’exécute, ne se fait pas. Certains, vous fouillez très bien, ce n’est pas parce que la femme n’a pas été suivie, mais parce qu’on n’écrit pas. Ce n’est pas mentionné.

Il est bien vrai qu’en Afrique, si vous tenez compte qu’à la routine, on fait 4, 5, 6 accouchements pendant la garde, c’est vrai, mais dans l’ensemble, c’est la paresse (Dr. L.).

Nous avons des sages-femmes qui sont bien formées, qui ne se séparent pas du « parto » et qui le tiennent correctement. Par contre, nous avons une nouvelle équipe qui s’en fout. Il y a les nouvelles formées par les nantaises et les nouvelles formées par K..Celles qui ont travaillé dans les centres de santé, ce n’est pas le même système de travail. Il n’y a pas de médecins, elles sont là-bas entre sages-femmes. Elles ne savent pas tenir un partogramme, pourtant c’est notre élément clé…(Dr. G.)

Bien des sages-femmes ont, d’une certaine manière, appris « sur le tas », comment alors transformer des gestes fondés à tort et à raison sur « le flair » et « l’expérience » ? Comment « reprendre » des gestuelles incorporées dans un ensemble normatif livresque ?

Les procédures de « confiage » des patients et de leur responsabilité

Il s’agit du dernier large facteur de dysfonctionnement. Et, comme nous l’avons souligné précédemment, cette pratique du « confiage » entraîne une sorte de constant « doublage » de l’économie officielle par une économie informelle et de l’accès aux soins et des modalités de prise en charge.

Il suffit de se souvenir de l’importance des rémunérations parallèles des personnels soignants pour comprendre comment ces conduites induisent une « sélection préférentielle des patientes ». Et globalement, c’est sur cette sorte « d’ectopie » pratico-administrative que repose de manière effective le fonctionnement de l’hôpital.

Au plus simple, « être protégé » peut après tout être considéré comme un privilège légitime dès lors qu’il existe ou se créé un lien entre le soignant et son patient.

Les statuts des personnels et les possibilités des familles, viennent définir plusieurs types de « protégées ». Dans certains cas, il peut s’agir d’un simple accompagnement, d’une présence permettant une réassurance de la parturiente et si nécessaire, une médiation avec ses collègues.

Il y a des femmes qui sont nos protégées. C’est la sage-femme qui fait l’accouchement. Vous restez à côté parce que la personne tient à ce que vous veniez en aide, il faut payer la sage-femme… (M. O., CES).

Dans d’autres cas, la patiente est entièrement « confiée » à un soignant qui dès lors assume l’entière responsabilité des soins.

Mon docteur, c’est le Dr. D., c’est l’ami de mon mari. C’est lui qui me l’a présenté, il y a un peu longtemps, depuis ma première césarienne. (…) On m’a opéré parce que je mangeais trop et je buvais à chaque instant de l’eau glacée (.).

Avant de rentrer au bloc, j’ai négocié avec le médecin pour la césarienne. On s’est entendu sur 60 000 Cfa et lorsque je suis sortie du bloc, pour mon lit d’hospitalisation où je m’étais pas encore réveillée, ma jumelle, sans savoir que j’ai négocié a demandé le prix, le docteur lui a dit que c’est 70 000 Cfa, elle lui a donné d’avance (Mme S., patiente).

Enfin, autant que ces sortes d’élections affectives, il s’agit d’un système de relais. Chaque « responsable » pouvant confier « son » patient à son tour à un autre soignant. L’important étant qu’à chaque étape soit transférée la « responsabilité » du cas. Il faut que la parturiente soit indexée sous une parole engageant le soignant envers sa patiente. Ce n’est pas l’institution qui crée la responsabilité mais le processus de « confiage » interindividuel.

J’ai suivi toutes mes CPN avec une dame à B. qui a une clinique. Mais son mari, le docteur P., travaillait ici. C’est à ce dernier que la dame m’avait confiée pour faire la césarienne. Il était à la retraite alors il m’a confié à son ami le docteur Y.. C’est d’ailleurs un parent à moi parce qu’il est de la même ethnie (Mme T M., patiente césarisée).

J’ai des protégées, elles sont correctement suivies. Si le docteur a confiance en une sage-femme, il lui confie la malade pour les consultations prénatales. Il y aussi des femmes qui se confient directement. J’en ai plein. Aucune n’a eu de problème jusque là. (…) Si c’est une femme de quartier, je la programme à l’hôpital. Je suis avec un gynécologue (…).

La femme fait un cadeau, on n’a pas besoin de lui dire, elle le fait d’elle-même. D’autres nous donnent des habits, des chaussures, de l’argent, ça dépend de la personne et de sa volonté. Même si c’est le médecin qui m’envoie sa protégée, elle en fait autant. (…) Il y a des femmes, une fois que le docteur vous met en contact, elles viennent directement vers nous sans passer par le docteur. À partir du contact, et c’est à moi de lui passer un coup de fil (M. F., S.-F.).

Et tout cela, une nouvelle fois, causant le pire autant que le meilleur. En effet, le processus est simple. Si l’on est confié à temps et à de bons praticiens, pour le dire simplement : « c’est tout bénéfice ». Et, dans ce cadre, pour la totalité des personnels, la représentation de l’accouchement idéal est liée au travail d’anciennes sages-femmes occupant la place de la véritable « référence » du travail bien fait.

La norme réelle n’est donc pas celle inscrite sur les papiers officiels, mais celle observée dans les pratiques de ces « anciennes » sages-femmes.

Oui, il y a les très anciennes sages-femmes, qui sont nos références. Elles travaillent très bien. Elles font toutes, leurs accouchements ici. Elles n’ont rien à nous [les médecins] envier (Dr. T.).

Les sages-femmes qui amènent leurs patientes ici sont des sages-femmes qui pour une raison ou pour une autre ont une certaine renommée. Même si elles sont à la retraite, les femmes vont les voir à domicile, et à l’accouchement elles les emmènent.

Mais quand elles viennent, elles entrent dans les exigences et les comportements habituels du service. Elle payera le recouvrement des frais de l’hôpital, elle va acheter le dossier dans lequel se trouve le partogramme…(Dr. L.).

C’est d’ailleurs vers ces sages-femmes « idéales » que les sages-femmes « ordinaires » vont diriger leurs propres enfants pour accoucher. Preuve ultime d’une confiance en acte.

Il y a Madame S. C’est une très bonne sage-femme. (…). Mes deux filles attendent des enfants, c’est à elle que je les ai confiées, elles ne vont pas accoucher ici, mais c’est elle qui fait le suivi (Mme S.F).

En fait, ces sages-femmes construisent, malheureusement au passé, ce que devrait être, à la fois une bonne formation et une bonne pratique. Elles nous expliquent d’ailleurs de manière tout à fait claire, les raisons de la rectitude de leurs actes.

Nous avons eu un bon encadrement (…). On avait de bons professeurs pour les cours théoriques, et de bons médecins qui nous donnaient des cours d’infirmières et de sages-femmes. Bref, nous n’étions pas nombreuses et nous étions bien suivies. (…) Nous étions normaliennes, nous ne voulions pas enseigner. On nous a prises à l’École sans concours (…). Nous avons évolué ensemble (…). Nous aimions notre métier. (…) Arrivée à l’hôpital il y avait les anciennes que j’ai trouvé et qui m’ont formée, et ma directrice qui avait le don quand elle examinait une femme, elle nous appelait et nous disait : « moi je trouve telle chose, prend le gant et regarde ce que tu trouves ».

Avec le professeur B., nous étions à chaque fois obligées de continuer à lire nos livres, parce qu’à chaque fois il nous posait des questions …

Quand un couple vient chez moi et me dit Madame S., j’ai entendu parler de vous et je vous confie ma femme. À partir de ce moment, où j’accepte, je m’engage à sauver et la mère et l’enfant (Madame T., S.-F.).

Mais il importe cependant de ne pas oublier que cette procédure constitue aussi des « laissées pour compte ». Les conséquences sont évidentes : lorsque tous ne se préoccupent que d’une seule, d’autres doivent accoucher seules.

De plus, victime du même processus mais avec d’autres « partenaires », d’autres femmes meurent d’avoir confié leur accouchement et leur vie à une couturière ou à une sage-femme incompétente…

Je suis partie à M. pour accoucher. Je suis restée là-bas jusqu’à 14 heures.

Question : Pourquoi vous avez duré ?

Les sages-femmes n’ont pas voulu me laisser. Elles voulaient que j’accouche là-bas. Si je dis que je veux partir à l’hôpital, elles me disent : « attend un peu ça va venir tout de suite ».

À chaque fois qu’une heure arrive, elles disent d’attendre une autre heure que ça va finir tout de suite.

Après nous avons forcé pour venir ici [à l’hôpital] sinon elles ne voulaient pas me laisser …

Question : Qui était la femme qui était avec vous ?

C’est une voisine, une femme sage-femme. Nous sommes parties ensemble, elle voulait que j’accouche à M. sans venir dans le grand hôpital (…).

Question : Comment l’avez-vous connue ?

C’est la sœur à mon mari qui m’a accompagnée chez elle…Quand le travail a commencé nous sommes venus chez elle. Elle nous a dit de venir à M. où elle travaille. Nous sommes restés jusqu’après 14 heures et nous sommes venus ensuite ici.

Accompagnant : (…) Cette fois d’après les médecins, elle a eu une rupture de la vessie, parce qu’elle est venue trop tard. (Mme A. D., parturiente césarisée).

L’arrivée dans la structure sanitaire, même si elle permet une meilleure prise en charge, ne remet pas en cause ce lien entre la parturiente et celle à qui elle s’est confiée. Poursuivons par une observation.

15h25 : Arrivée de la femme qui ne peut presque pas marcher. Elle est accompagnée par sa sage-femme qui porte un boubou rapidement enfilé par-dessus sa blouse.

La sage-femme de garde ne s’occupe pas d’elle. Elle salue négligemment la sage-femme « officieuse ».

Le CES est mécontent : « Elle aurait pu au moins accoucher dans une structure médicale ! Madame F., appelle la matrone et prépare la femme !»

Il s’adresse à la sage-femme officieuse et lui dit : « Madame, paye le dossier ! Sans le dossier, on ne peut rien faire ! »

Sage-femme officieuse : « C’est déjà fait »

Le CES pose son gant et rempli alors le dossier.

16h10 : Les deux blocs sont occupés. Attente de la femme dont on dit qu’elle peut rompre à tout moment son utérus…

Le CES s’absente.

16h15 : La sage-femme de garde part chercher les ordonnanciers.

[En fait, toute la surveillance est laissée à la sage-femme officieuse qui a déjà fait une énorme erreur en ne référant pas assez vite sa parturiente]

16h50 : retour d’une autre CES de la salle d’opération.

La sage-femme officieuse joue et plaisante avec elle, visiblement pour dissimuler sa faute et tenter de négocier l’aide de cette CES.

Refus de la CES : « il y a l’équipe de garde »

16h52 : Retour du CES de garde

16h 55 : Sage-femme officieuse part avec une ordonnance chercher les produits pour l’opération

17h : Le CES qui est débordé, demande qu’on l’aide pour préparer la césarienne.

17h05 : Tranquillement on cherche un chariot

La sage-femme de garde, pour compléter le dossier,demande : « à quelle heure a-t-on reçu la femme, 13h, 15h ? »

17h10 : le CES dit qu’il faut envoyer la femme au bloc

La sage-femme de garde répond : « il faut un chariot ! »

Le CES part lui-même chercher un chariot

17h12 : Retour de la patiente éclamptique opérée

17h15 : « son » chariot est lavé avec de l’eau de Javel et une serpillière sale

17h20 : Départ de la femme vers la salle d’opération

17h25 : Départ du CES en tenue de bloc…

Notons qu’il a fallu 2 heures pour que la structure réagisse à « l’urgence ». Le « confiage » a ici agit « par défaut » de compétence.

Mais il peut aussi, à l’inverse, y avoir des actes de « confiage » agissant à « l’excès ». Comme dans cet exemple où un CES effectue une césarienne parce que, par crainte d’échec et volonté de trop bien faire, il a précipité l’accouchement de sa patiente qui est surtout à ses yeux, et à celui de son entourage, la femme de son ami.

Une femme est arrivée à 9h30.

Début de l’observation 14h30 :

Sage-femme désignant une patiente : « c’est la femme de notre médecin » [il s’agit de la femme d’un médecin confiée à un CES].

15h : CES, visiblement inquiet se promène dans le couloir. Départ du service.

16h45 : Retour du CES avec des produits pour sa « protégée ».

Une sage-femme qui se désintéresse des autres parturientes, emmène une potence pour placer une perfusion.

Le CES de garde demande de l’aide pour une autre parturiente. La sage-femme refuse et ne s’occupe que de la « protégée ».

17h10 : Le CES se présente avec sa propre trousse de soin…

La femme sera césarisée.

Il est important de souligner les commentaires qui seront faits autour de ce cas, lors du staff.

Le fait le plus saillant est que lors de ces discussions techniques le CES ayant effectué réellement les soins (celui à qui la parturiente a été confiée) n’a jamais été évoqué. En fait, il était officiellement en poste à B. et avait abandonné sa garde pour effectuer son accouchement privé à l’hôpital de D..

Lors de ce staff, le CES de garde se trouve donc dans l’obligation d’assumer les choix de l’autre, et, de plus, n’ayant pas lui-même suivi la parturiente, il ne peut être que très incertain sur les actes effectués et les traitements prescrits.

Il dit, par exemple, que la perfusion a été placée à 14h alors que c’était à 16h 45. Cette imprécision sur les acteurs comme sur leurs gestes fait que la discussion du staff que nous présentons ne peut être qu’approximative. Simple exercice rhétorique, elle n’a en fait aucun référent « solide ».

CES : À sa réception, elle était juste en début de travail. Il fallait laisser le travail évoluer, elle était à 2 cm . Les contractions ont repris vers 14 heures.

La perfusion a été placée pour améliorer la contraction utérine.

Responsable du Staff : Vous avez placé une perfusion qui n’a servi à rien, parce qu’il n’y a pas eu amélioration de la dynamique utérine…(…) Cette patiente a été suivie par son médecin traitant et je pense qu’elle a fait 24 heures ou 46 heures en phase de latence et ils ont précipité. Ils ont donc perturbé le travail de la femme. La conclusion de tout ça, c’est que quand une femme dite protégée par du personnel vient ici, elle doit être gérée de la même manière qu’une autre venant seule…(Extrait du staff du 19/02/04).

En fait, lors de cet accouchement, le facteur principal dans le choix « thérapeutique » du médecin accompagnant fut son inquiétude face à sa patiente et sa difficulté à assumer entièrement la responsabilité dont il devenait comptable. En fait, tout s’est joué, outre une question de savoir, entre confiance et responsabilité et ces variables « fluides » peu quantifiables, représentent sans doute un important facteur de compréhension des conduites des soignants et éventuellement de risque de morbidité et mortalité maternelle.

Autant que pour ce qui concerne les personnels de santé, la dimension socio-affective de la confiance est donc au centre des conduites des parturientes et de leurs familles. Il est donc particulièrement important de comprendre comment vient se construire la confiance et la réputation.

Les gens de là-bas m’ont dit que c’était une grossesse à haut risque. Il y avait l’âge (37 ans) et c’était mon premier accouchement.

Question : C’est parce que vous saviez qu’il y avait des risques que vous avez choisi votre docteur ?

Non, c’est parce qu’elle est la spécialiste du coin que je connais, j’ai préféré me diriger vers elle.

Question : Mais comment saviez-vous qu’elle était compétente ?

À travers des cas. Nous sommes en Afrique, et on se parle. On dit que telle est là-bas, elle est bien, ou telle qui est là-bas, ça ne donne pas…(Mme K., 37 ans).

Rumeur donc… Mais où l’on joue avec des vies puisque cette modalité de choix induit divers trajets construits sur la confiance.

Quand j’ai commencé à avoir des douleurs (…) j’ai essayé de me maintenir un peu jusqu’à 20 heures – 22 heures. Mais je voyais que ça ne faisait que s’aggraver, alors finalement nous sommes partis au Centre médico-social. (…) Nous avons un voisin qui a un véhicule et c’est lui qui nous a amené.

Question : Vous l’aviez prévenu ?

Nous avions prévenu sa femme le même jour. Même si c’est loin, nous sommes allés au CMC parce que j’y connais une femme docteur.

À R., on m’a informé que je ne pourrai pas accoucher comme cela et qu’il faudrait qu’on fasse une intervention. Je leur ai dit que j’étais d’accord, mais qu’il fallait d’abord que je prévienne mon médecin et lui demander ce qu’elle propose. Lorsque nous lui avons dit, elle a dit de venir à D. et nous y sommes venus.(Mme K., 37 ans)

Lorsque j’ai eu mal, nous sommes allés chez la femme à qui je me suis confiée. C’est une amie qui m’a parlé d’elle et qui m’a accompagné chez elle. Elle a une clinique chez elle, mais c’est une femme qui travaille ici. Elle a vu qu’à elle seule, elle ne pouvait pas faire le travail, raison pour laquelle, nous sommes venus (Mme F. B., 18 ans, nourrice).

C’est aussi cette « manière de confiance incitant à se confier » qui induit les conduites des parturientes

Je partais au domicile d’une femme qui travaille à l’hôpital de G. pour me faire consulter. C’est ma maman qui m’a emmenée chez elle pour qu’elle s’occupe de moi. J’habite H., c’est hier que nous sommes partis chez elle, elle nous a dit de venir à l’hôpital (…).

Elle m’a demandé 18 euros. Le reste devrait être payé après l’accouchement.

L’ordonnance est là, mais les médicaments ne sont pas achetés. Mon mari se trouve à D., il n’est pas encore informé de ma situation (Mme A. S., ménagère).

Face à ces dysfonctionnements majeurs, les responsables, pris dans les mêmes processus et obligations sociales et économiques, ne peuvent pas vraiment agir. Et très largement, les remarques et éventuelles sanctions restent lettres mortes.

Vous savez ici, les sanctions ne sont que verbales (Dr L.).

Des fois, on dépose la femme, on se met à dormir ou à causer alors que la femme crie là-bas toute seule. Ça ne nous met pas à l’aise. Nous sommes obligées de rester avec ces femmes. Nous critiquons les sages femmes qui font cela, mais nous ne pouvons pas leur dire. Vous savez, en Afrique, on ne peut pas dire la vérité à un supérieur, et la personne risque de dire que tu n’es pas là pour m’apprendre. Et le lendemain, la personne ne te dira pas bonjour… (Mme S., S.-F.).

Et pourtant, n’oublions pas que cette procédure constitue aussi des « laissées pour compte ». La structure de soin fonctionne « à deux vitesses », l’une pour les inconnus, l’autre pour les « introduits ».

Les conséquences de ces dysfonctionnements : la construction socio-technique de la mort maternelle

Ces diverses caractéristiques sociales organisationnelles et professionnelles viennent s’agencer pour construire un ensemble de dysfonctionnements récurrents conduisant à des décès maternels. Et, en fait, plus que d’incriminer un « mauvais vouloir » il nous semble plus utile de poursuivre nos observations et de décrire, malheureusement, cette « construction sociale » de la mort.

Pour cela, il suffit d’observer quelques conséquences des « débrouillardises » que nous venons d’évoquer. Il suffit d’articuler et de « remettre en mouvement » un ensemble de dysfonctionnements que nous venons de souligner.

Reprenons, tout d’abord, les effets des économies affectives et/ou économiques parallèles autour de quelques pratiques d’apparence modestes soulignant que le fonctionnement réel correspond plus à la gestion négociée entre ce qui est formellement le statut et les objectifs du service et ce qui est de l’ordre du fonctionnement réel.

Par exemple, qu’un médecin anesthésiste fasse hospitaliser une parente est tout à fait légitime. Cette pratique correspond de plus aux soins accordés à ses « protégées ». Par contre, que malheureusement cette parente vienne à décéder, le médecin reprend son statut de « fille » et, de ce fait, accomplit les rites funéraires, accompagne le corps à la morgue… et conséquence : s’absente de sa garde. Le social prime sur le professionnel entraînant alors un important dysfonctionnement.

10h10 : M. C. a des crises convulsives !

Dr. B. : « nous n’avons pas d’anesthésiste pour opérer. L’anesthésiste de garde s’est fait remplacé par P. et celle-ci a un décès…

On attend donc les parents de M. C. pour leur dire d’aller à C. avec leur malade, en espérant qu’il y aura un anesthésiste là-bas.

Sage-femme : « on attend les dernières décisions des médecins, on ne sait pas ce qu’ils vont décider ».

Dr. B. : « on peut donner une ordonnance. Que les parents aillent avec l’ordonnance. Il faudrait que les parents sortent trouver les médicaments… »

10h40 : Le garçon de salle vient chercher M. C., je l’emmène au bloc, l’anesthésiste est venue. La remplaçante, non l’autre…

10h50 : Le garçon de salle appelle Mme B. pour qu’elle se rende au bloc. Elle part en poussant un chariot et en emmenant une boîte métallique

11h10 : Elle revient du bloc avec l’enfant de M.C., qu’elle conduit ensuite au centre de réanimation

11h37 : Retour de Mme B. : « le bébé est en réanimation, pour la mère, c’est presque fini »

Prenons un autre exemple de ces petits dysfonctionnements conduisant parfois à des drames. Nous le disions précédemment : les plus humbles des travailleurs peuvent tenter « d’arrondir » leurs fins de mois, notamment en poussant les lits afin de permettre quelques déplacements et « visites » à des malades. Observons les conséquences de cette pratique banale.

« Comme c’est dans notre pays, chez nous, il n’y a pas d’autre chose à faire. On vient ici pour ne pas rester au quartier sans occupation. Comme aujourd’hui, par exemple, je lave les habits des médecins, je les repasse pour que le lundi, ils puissent les porter dès leur arrivée.

Des fois ils nous donne 300 ou 700 Cfa, ça dépend. À part ça aussi, je lave les bureaux des médecins et ils nous donnent 100 euro ou 150 Cfa.

Quand tu aides certains malades pour les prendre et les conduire dans les différentes salles, elles te donnent 200 jusqu’à 1000 Cfa, selon la possibilité des parents (M C., Garçon de salle).

Il est regrettable, mais compréhensible, qu’un manœuvre use et abuse ainsi du transport des malades pour améliorer ses revenus. Il y est aussi contraint pour survivre. Mais, conséquence : soulignons surtout que ces modestes détours lucratifs peuvent parfois priver le service d’un de ses éléments « modestes » mais parfois essentiel.

Au début, il y avait quatre chariots, mais aujourd’hui il n’y en que deux qui sont fonctionnels. S’il y a un malade qui doit aller dans un autre service, par exemple, le matin, j’ai accompagné un malade à la radio, j’ai dit au docteur qu’il n’y a que deux chariots et que l’autre est occupé au bloc de faire vite pour me libérer. J’étais là-bas, mais mon esprit n’était pas tranquille. Je sais qu’en cas de besoin, ils vont souffrir (M. F., Garçon de Salle).

La « pénurie » objective est ainsi toujours exacerbée par des tactiques d’accroissement de gains. Ce qui peut expliquer pourquoi, dans certains cas, les chariots ne sont pas disponibles pour transporter les parturientes. Simplement parce qu’il est plus « rentable » de transporter des malades…

Globalement, la précarité de l’institution et des gains liés aux statuts ne permet pas de construire un ensemble de conduites professionnelles. C’est pourquoi, dans bien des cas, les conduites des soignants ne ressemblent pas à des conduites « médicalisée » liées à une situation d’urgence. Elles correspondent plutôt à des négociations entre divers systèmes de sens et d’obligations. Autrement dit, les conduites médicales d’urgence ne sont pas incorporées par les personnels. Les manières du corps, la lenteur, la prise des repas, les plaisanteries, tout ceci démontre que la patiente en tant que porteuse potentielle d’un risque n’est pas au cœur des préoccupations des soignants sauf pour certains courts instants d’extrême urgence.

Ces professionnels effectuent leur service largement au rythme de leur vie, incluant de plus dans leur appréhension du risque des notions profanes comme « la chance » de la patiente pour « s’en sortir ».

Ces quelques exemples soulignent combien les dysfonctionnements et le retard d’acheminement de la malade vers la salle d’opération ne proviennent pas, bien évidemment, d’une volonté construite de nuire, mais, plus prosaïquement de l’absence du manœuvre, sans doute occupé à chercher ses propres revenus. Le dysfonctionnement naît à la jointure de diverses stratégies des acteurs.

C’est cela que nous allons voir, malheureusement sur des « cas » de décès maternels que nous avons observés. Nous comprendrons ainsi comment se construit professionnellement et socialement la mort maternelle. Pour cela, nous décrirons, avec tristesse, quelques études de cas, dont celle de Madame M, décédée à 18 ans. La voici, arrivant le premier jour dans le service :

Observation, couloir de la maternité :

14h40 : Une femme éclamptique est allongée à terre. La sage-femme de garde (1) cherche le dossier. Elle le trouve et le regarde. Elle reste assise, un peu endormie sur sa table.

Le docteur G. arrive, on l’appelle : « Tanti ! ». Elle repart.

14h45 : La malade est toujours à terre. Une autre sage-femme (2) veut entrer. La porte résiste, elle repart. Elle revient peu de temps après avec un pagne et une paire de ciseaux. Elle cherche « tanti A. ».

Retour du médecin : « C’est une éclamptique ? Est-ce qu’on va l’emmener au bloc ? »

Sage—femme : « On cherche le garçon de salle… »

14h50 : Une autre sage-femme (3) entre dans la salle avec une assiette, se met à manger.

15h : La sage-femme (1) part tranquillement dans le couloir. Elle revient : j’ai trop attendu, je suis fatiguée… ».

Des jeunes médecins s’amusent dans le couloir.

15h05 : Elle revient, s’assoit et reprend tranquillement la lecture des dossiers : « je cherchais le garçon de salle, mais il n’est pas là ».

15h15 : Arrivée du chariot. Il n’y a personne pour mettre l’éclamptique sur le chariot. Le manœuvre demande à un des enquêteurs de l’aider.

15h20 : Départ de la femme vers la salle d’opération.

16h50 : Retour du médecin : « Elle va bien, ah elle a eu de la chance ! ».

17h : Sage-femme (1) : l’éclamptique, elle a eu un dossier ou pas ? Qu’est ce qu’il y a dans son dossier ? »

Réponse de la sage-femme (2) : « je ne sais pas ».

Le deuxième jour, à 14h30, M. est couchée sur un lit avec matelas dans la salle des éclamptiques. Elle semble souffrir et sa respiration est haletante. Dans la même salle sont couchées deux autres femmes éclamptiques sur un matelas à même le sol.

La sage-femme nous dit que M. a accouché d’un enfant mort-né. Elle lui fait sa toilette.

15h30, la sage-femme : « Elle a eu une ordonnance, mais les parents sont partis pour la chercher et ils ne sont pas revenus ». Depuis la toilette, M. n’a reçu aucun traitement, elle semble souffrir sa respiration est haletante.

18h30 : Nous rencontrons dans le couloir le Dr. B., elle n’est pas de service, mais est venue pour surveiller une de ses parentes.

Elle nous dit que M. est une « fille-mère ». Qu’elle-même a donné les médicaments de sa poche le matin et que les sages-femmes attendent que les parents payent l’ordonnance. La mère est pauvre et n’a pas payé l’ordonnance.

Le troisième jour à 9h05, M. semble plus calme, mais elle manifeste une respiration abdominale rapide. Nous croisons sa mère. Elle semble égarée dans le service et ne comprend pas ce que parfois lui disent les personnels de santé. Elle ne sait que dire sur les traitements…

9h37 : D’après sa mère, « le mari est parti chercher le reste des produits.

10h15 : La mère de M. apporte un sachet contenant l’ordonnance et les médicaments prescrits.

Le quatrième jour à 10h04, M. est sous perfusion. Sa respiration est encore accélérée. Sa mère est inquiète car elle n’a pas parlé ni mangé depuis son hospitalisation dans la salle des éclamptiques. À 14h30, nous apprenons que M. a été conduite à 11h dans le service réanimation.

Voici comment sa mère nous dépeint la situation :

« Nous avons acheté tous les produits, mais jusqu’à présent ma fille ne parle pas et elle ne mange pas.

Question : Qu’est ce que le médecin vous a dit ?

« Ils ne nous ont rien dit. Seulement si elle pouvait manger quelque chose. [Avec des larmes dans les yeux], le docteur a dit qu’elle ne mange pas, sauf au réveil ! »

Le « mari » de la malade est tout aussi désemparé. Soulignons de plus combien les récits du mari, de la mère, du père sont « fragmentés ». Personne ne sait vraiment ce qui est fait, ce qui reste à faire, ce qui acheté ou pas…

Mari : « La première ordonnance est achetée, la deuxième aussi est payée…

Question : Quels sont les produits que vous avez acheté ?

« Je ne connais pas les produits sauf si on demande au médecin… »

Voici en parallèle, le récit du père :

« Nous avons tous les produits, mais jusqu’à présent ma fille ne mange pas et elle ne parle pas. Ça fait trois jours comme ça. Vraiment c’est dur, elle va guérir si Dieu le veut…

Question : Où avez-vous acheté les produits ?

Au marché, [marché informel], tous les produits. Seulement je ne sais pas ce qui ne va pas avec ma fille. Vous voyez la première ordonnance, tout a été payé… »

Voici dans la soirée du quatrième, ce que nous dit le médecin de garde du service de réanimation :

Il y a eu un retard dans le transfert. Elle a séjourné 4 ou 5 jours en gynéco avant de venir en réanimation.

Il y a eu un manque de suivi, les médicaments n’étaient pas achetés et venaient au compte-goutte (…).

J’avais demandé une sonde pour l’alimentation, elle n’est pas venue. Cela fait trois jours qu’elle n’était pas alimentée.

J’avais demandé des médicaments à 11h et ils ne sont venus qu’à 17h. Il fallait des solutés, il fallait l’alimenter. On n’avait pas d’hémacelle.

On aurait pu faire un bon, mais on a pensé qu’ils pourraient l’acheter.

On nous a dit qu’ils avaient acheté des médicaments, là-bas…Ils payaient des médicaments, donc on ne savaient pas que c’étaient des indigents.

Mais les indigents ne peuvent se dire indigents. Ils ne savent pas non plus à qui le dire puisque l’indigence est aussi rester sans être « mis en existence ». Nul ne les écoute.

Enfin, voici le récit du docteur D. travaillant dans le même service de réanimation et qui a assumé les soins de la patiente.

C’est une patiente qui a été reçue à la maternité pour hypertension sévère sur un terrain de grossesse de 6 mois environ. Ils ont posé le diagnostic de toxémie gravidique sévère avec risque de crises éclamptiques immédiates.

Elle a été admise le 20 à 10h 45 à la maternité. Comme conduite tenue, ils ont donné le diazepan, du catapressan, le sulfate de magnésium et finalement elle a expulsé et elle a fait une crise éclamptique le même jour.

Donc elle a séjourné au niveau de la maternité, je crois trois jours. Elle a été reçue dans notre service le (…) pour coma éclamptique fébrile plus endométrite.

Le diagnostic a été posé à la maternité, donc c’est le même qu’on a maintenu ici. À la réception, c’était une patiente en mauvais état général dont les conjonctives et les muqueuses étaient un peu pâles, les poumons étaient vraiment chargés (…) on avait estimé à 5 le coma.

À la réception les parents étaient à côté. (…) On a fait une première ordonnance (…) on a donné aux parents. Mais… les parents, je ne sais pas si l’état de la patiente les préoccupait, ils sont partis, il y a eu une seule dame qui est restée à côté.

Ils sont partis avec l’ordonnance, c’est vers 17h – 18h qu’une dame est venue avec une boîte de nitropile.

À l’admission la tension était vraiment faible : 9/6. On a ordonné les solutés, les antibiotiques plus l’oxygénateur cérébral qui est le nétropile. Finalement l’une ou l’autre avait quelques boîtes de Sinopen qui a été ordonné à la maternité (…) Finalement elle est décédée à 19h 07.

(…) de 11h jusqu’à 17h, l’ordonnance n’a pas été achetée (…).

J’ai vu le moral des parents était assez bas. Coma profond, ils ont dépensé beaucoup, bon, ils ne voyaient que la mort de leur enfant. J’ai lu ça dans le visage des parents. Je crois qu’ils n’attendaient que ça maintenant (Dr. C., service de réanimation).

Pour reprendre quelques mots qui nous semblent particulièrement significatifs :« Les parents, je ne sais pas si l’état de la patiente les préoccupait. Ils sont partis, il y a eu une seule dame qui est restée à côté… » Faut-il dire plus ? Faut-il dire plus pour montrer à quel point les équipes de soins sont « passés à côté » non pas médicalement de ce cas, mais socialement de ces personnes.

Enfin, allons à la conclusion, au staff où ces « cas » fut commenté :

CES : « L’anesthésiste a procédé à la surveillance de la femme » [en fait il n’y avait aucune surveillance]

Évolution… ? En fait on aurait dû ouvrir une fiche…Cette femme n’a pas de dossier, elle n’avait pas de quoi acheter les médicaments

Médecin : « vous pouviez écrire sur un dossier ou sur une fiche d’examen… »

« Cette femme n’avait pas de dossier », et « son existence était si peu » qu’elle est morte faute de soins, de médicaments et de suivi ²². À l’inverse, le décès d’une « protégée » laisse des traces.

La question qui se pose ici est donc avant tout celle des conditions de la reconnaissance de la parturiente. Qu’elle identité minimale est nécessaire pour être socialement reconnue comme étant digne de soins ? Après tout ce qui « choque » – et qui constitue aussi un réel dysfonctionnement technique - est que l’intérêt envers les unes est, d’une certaine façon, lié au désintérêt envers les autres. Et pour certaines femmes, leur « disparition sociale », anticipe et cause leur décès.

Le staff entre fiction, absolution et réflexivité

Le staff est l’instance de réflexivité du service. Et, pour cette raison, cette réunion quotidienne devrait être le véritable moment de travail sur ses actes. C’est pourquoi, nous évoquerons le fonctionnement du staff.

Malgré les efforts déployés dans ce service, plus qu’un rapport au réel et une manière de s’attacher à résoudre un ensemble de difficultés liées au service, le staff consiste en une mise en récit permettant - sous la forme d’une démonstration scolaire plus qu’en fonction d’une réflexion précise sur la prise en charge réelle – un ensemble d’opérations.

En effet, si les discussions autour des « cas » rencontrés permettent une indispensable formation permanente des personnels et des étudiants, le staff se présente aussi comme une sorte d’instance de disculpation consistant à faire porter régulièrement la responsabilité sur ce qui a précédé l’arrivée dans le service.

Quand une femme meurt ici, ce n’est ni la responsabilité du médecin, ni de la sage-femme. Ici c’est un hôpital de référence. Le plus souvent on reçoit des patientes fatiguées. Certaines viennent et meurent. Il ne faut pas dire que la faute c’est la patiente, mais son entourage et ses parents. D’autres rendent l’âme en route parce qu’ayant trop saigné (Mme L., S.-F.).

Certes, le parcours et l’accès expliquent une partie des échecs des prises en charge. Cependant, d’autres dimensions peuvent expliquer largement les difficultés de fonctionnement du service.

Mais surtout le staff qui devrait se présenter comme une instance de réflexivité ne peut assumer ce rôle et construit, au contraire, une sorte d’instance « fictionnelle » ne permettant que très insuffisamment d’appréhender les difficultés véritables rencontrées lors du déroulement des gardes. Quelques procédures – ou logiques simples ? – peuvent être ici soulignées.

Le premier principe concerne un oubli du temps écoulé. En effet, ainsi que nous le soulignions précédemment, il n’y a pas de véritable construction professionnelle de l’urgence ou du temps de l’urgence. Les praticiens résolvent les tâches « une par une », souvent selon les possibilités économiques des patients. Mais, même si des gestes vitaux peuvent bien évidemment être effectués, on ne prend pas, de manière constante, en charge les urgences au sein d’un protocole anticipé et régulier.

Pour illustrer cela, reprenons certaines des observations précédemment présentées en mettant en regard les commentaires effectués au staff.

Ainsi pour le cas concernant une femme accompagnée par « sa sage-femme » et dont nous avons vu la complexité, le commentaire laconique du staff se résume à :

CES : « femme évacuée pour défaut d’engagement, utérus cicatriciel (…) extraction d’un enfant vivant, oxygénation , 3,5 kg »

Médecin responsable : « Pas de question ? »

Autre CES : « vous avez dit 39 semaines complètes, il fallait dire “révolues” (…).

Autre CES : « Scientifiquement, il faut peser le placenta, mesurer le cordon » (…)

Face à d’autres questions et remarques, le CES de garde répond : « Devant un risque de pré-rupture, il fallait faire vite… »

Rappelons que l’opération n’a été effectuée qu’après 2 heures d’attente. En fait, l’important n’est pas signalé alors que l’impossible (livresque) est demandé. Entre le langage du staff et son référent, il y a le réel de la garde. Et celui-ci, pourtant essentiel, n’est pas analysé.

De même l’épisode caractérisé par l’absence de l’anesthésiste accaparée par le décès d’une de ses parentes, est repris dans un récit « médicalement cohérent ».

CES : « À 10h, on a pratiqué une césarienne pour éclampsie » [ soulignons que l’opération a été faite à 10h50]

Dr. M. :  « Je n’ai pas le dossier (…) »

CES : « À la fin du bloc, elle avait 12/8 de tension (…), on n’a pas pu noter la diurèse parce que la poche avait été vidée avant notre arrivée (…), des ampoules de Valium ont été données après les crises.

Autre CES : « Ne pouvait-on les donner avant ? »

Dr. M. : « Il y avait du danger pour le bébé »

Encore une fois, soulignons qu’aucune notation concernant le temps et l’urgence n’a été énoncée.

Le second principe concerne une difficulté à intégrer dans le raisonnement médical des dimensions sociales dont on a pourtant vu l’extrême importance.

Certes, l’extérieur et les contraintes sociales et économiques affleurent dans des remarques ou des propositions de traitements « préventifs » basés sur une certaine appréhension des conduites des patientes. Par exemple, pour une malade ayant accouché, un CES prescrit de la gentaline® pour anticiper sur une possible infection.

Médecin : « pourquoi avez-vous pris ce risque pour les reins de cette patiente ? »

CES : « C’était une femme évacuée…Il vaut mieux prévenir que guérir. Ça n’engage que moi ».

Médecin : « ne dites pas, ça n’engage que moi ! »

CES : « mais la femme avait eu deux CPN, était mal suivie… »

D’une certaine manière, cette insertion du « flair social » peut, pour le meilleur comme pour le pire, influer sur le traitement. Mais cette dimension sociale de la maladie n’est ni pleinement « assumée » ni commentée, et, par exemple, alors que cela est essentiel, on ne trouve pas de remarques sur l’impossibilité des traitements en liaison avec la pauvreté. Le staff se limite au technique et, même si cela est compréhensible, on n’aborde aucunement des possibilités de réformes ou d’accompagnement socio-économiques des patientes et de leurs familles.

Toute la présentation est centrée sur l’acte technique, voire préférentiellement sur l’acte chirurgical. En fait, le staff réarticule – comme une sorte de narration « en connaissant la fin » – le cas à partir de son issue, non pas dans la complexité de son déroulement réel, du « début » jusqu’à sa résolution.

Le contexte dont on a décrit l’importance est gommé. Et rien n’est de ce fait analysé sous l’angle des contraintes (manque de lit, de produit, etc.). Toutes ces dimensions englobantes se présentent comme un quotidien et comme un « fond » de travail « normal », comme un décor, pourtant déterminant, mais que l’on ne peut transformer.

Le troisième principe concerne l’oubli de la superposition des tâches. En effet la présentation du « cas » donne l’impression qu’il s’agit de la mise en œuvre d’actions linéaires alors que l’observation souligne à quel point les gestes et les actions sont enchevêtrées, feuilletées.

Les unes peuvent annuler les autres (cf. notre exemple autour de la disponibilité d’un chariot). Certaines peuvent être empêchées par d’autres comme par exemple les salles de bloc qui sont occupées. Enfin, rien n’est dit sur cette sorte de « pagaille » que constitue la recherche de dossiers, l’écriture approximative des heures et des traitements, le fait que parfois le soignant soit obligé d’assumer des actes qu’il n’a pas lui-même effectués parce que la parturiente était la « protégée » d’un autre. Prenons l’exemple d’une garde ordinaire :

10h15 : Malgré les crises convulsives de M. Y. C., les soignants passent indifférents. Ils continuent leurs va-et-vient et leurs occupations.

10h15 : S. veut faire le traitement de M. (éclamptique). Elle ne trouve pas de seringue. La mère de M. lui en apporte une.

10h15 : A., le garçon de salle, vient chercher M. Y. C.

10h20 : Arrivée de M. et au même moment de la mère de M. Y. C. [nous l’informons que sa fille vient d’être emmenée au bloc opératoire].

10h25 : Une femme cherche une « Aminata », une sage-femme lui dit qu’elle est à l’étage. La visiteuse répond : « je ne l’ai pas vue à l’étage ».

10h28 : La poche d’urine de H. F. déborde. La mère d’une autre parturiente F. S. vient le signaler aux sages-femmes.

10h 35 : Une vive discussion s’élève dans la salle des sages-femmes au sujet d’un partage d’argent.

Pendant ce temps, dans la salle des éclamptiques, la belle-mère de F. déclare qu’une soignante lui a dit de nettoyer l’urine…

Une autre sage-femme lui dit : « si on vous dit ça, vous le signalez ! »

(…)

11h10 : Des dossiers sont perdus. Une sage-femme crie : « Tu viens demander M. K., on te répond B., comment peut-on s’y repérer ? »

11h15 : « Mme B. est partie au bloc » dit une sage-femme [en fait elle est revenue du bloc et est partie au centre de nutrition].

11h37 : Retour de Mme B. Je lui demande qui est le bébé sous la lampe : « on l’a trouvé là, sa mère doit être césarisée ? »

(…)

14h55 : Visite du docteur M. qui passe rapidement en costume de ville dans le couloir…

[À ce moment dans le service, il y a 3 femmes éclamptiques et 2 bébés, 2 « protégées » du Dr. B., 2 femmes en salle de travail, 2 dans la salle de travail, 2 dans la salle d’accouchement 1, 2 dans la salle d’accouchement 2].

La qualité du diagnostic et du traitement ainsi que la proximité de la prise en charge sont liées au suivi cohérent et à la surveillance régulière des parturientes.

Or, dans bien des cas, la garde se présente comme des alternances d’attente et d’imbrication d’actes. Le dysfonctionnement naît de cet « empilement » d’actions et du manque de coordination des soignants pour résoudre de manière cohérente les problèmes rencontrés. Cette réalité des soins n’est pas abordée.

Le quatrième principe est celui de l’oubli du suivi du patient. En effet, que se passe-t-il pour les patients après que leur dossier ait été traité ? Au dire des soignants, une activité de communication avec un matériel adapté est faite envers les femmes. Il s’agirait notamment de « councelling » envers les patientes afin de les inciter à utiliser des préventions :

Le councelling est fait dans la salle d’accouchement, juste après l’accouchement. Mais après un moment, elles se sentent à l’aise, elles n’ont plus assez mal. Il s’agit de l’espacement des naissances, du VIH-SIDA, comment se protéger. Pourquoi venir à la consultation prénatale, les risques que les femmes peuvent courir en accouchant à domicile… (Dr. D.)

Nous n’avons pas assisté à ces séances qui sont sans doute peu régulières. Mais l’important est de comprendre, en quoi ces « messages » sont adaptés à la situation et comment ils sont compris, intégrés par les populations.

Le médecin me disait que ma tension monte et qui si je ne fais pas attention, la tension risque de me faire tomber et cela aura des conséquences sur le bébé que je porte. Je suis resté comme ça. Après, le vendredi, je suis reparti, le médecin m’a répété la même chose. Il m’a dit encore que ma tension est élevée et que je dois être hospitalisé, mais il n’y a pas de place au Centre Médical de K.. C’est ainsi que j’ai appelé mon mari au téléphone. Il m’a amené ici. Mais depuis que je suis venue, je me sens un peu mieux. Mes pieds qui sont enflés commencent à descendre (Mme K ; T., mère de 3 enfants).

Mais globalement, il n’y pas de « messages » construits à partir de ce qui serait une des informations essentielles et qui permettrait une anticipation sociale « médico-économique » de l’accouchement.

Nous avons un voisin qui a un véhicule. C’est lui qui nous a amené.

Question : Vous l’aviez prévenu ?

Non, c’est à sa femme qu’on a dit le même jour…(Madame K., Nourrice)

Il peut aussi y avoir des cas sans aucune anticipation, et plutôt des conduites correspondant à une fuite, laissant alors les sages-femmes face à une situation impossible.

La dernière fois, on a perdu une femme. Son mari est venu et l’a déposée à 6 heures du matin et puis, il a disparu. On a fait le nécessaire, on était obligé de prendre tout le nécessaire dans les équipements de Madame B.. Mais il fallait donner du sang et le mari avait disparu (…). La femme est décédée après. La femme décède, le mari ne vient qu’à 15 heures. Le corps de la femme était déjà à la morgue. Il n’y avait aucune parente à côté. (…) Ça c’est la conséquence de la polygamie. Parce que le mari sait qu’il a une autre femme. Sinon il va s’occuper de la première. (Groupe Sages-Femmes).

Globalement, le staff se présente comme des discussions – voire parfois des « positionnements » internes - plus qu’une amélioration réelle de la prise en charge des malades dans des conditions spécifiques.

Un audit anthropologique ?

Si l’on s’accorde sur ce qui précède, quelques propositions simples peuvent être faites pour tenter d’améliorer le fonctionnement du service.

Le médical et la qualité des soins ressentis

Il importerait, tout d’abord, d’analyser la qualité des soins telle qu’elle est ressentie par les patients. D’organiser un regard éventuellement critique, en miroir, sur ses actes.

Les consultations prénatales ont été faites à Saint Gabriel (…). Ils sont très corrects, ils font très bien leur travail, il y a le respect et ils sont très motivés.

(…) Ils reçoivent bien la malade, ils la dorlotent. (…) Une fois celle-ci a eu une diarrhée pendant sa grossesse, vraiment j’ai été satisfaite. On m’a mis de côté et ils se sont occupés d’elle. Ils lui ont demandé comment elle avait eu la diarrhée, ce qu’elle a mangé, et ils se sont occupés d’elle avec beaucoup de patience. (…) Quand vous recevez quelqu’un, vous ne grondez pas, vous ne criez pas sur elle, c’est un genre de respect…

Lorsque nous sommes arrivés, les sages-femmes et les médecins se sont réunis autour de ma fille pour la consultation. Chacun a donné son idée. Ils ont pris des précautions sur place. Ils lui ont donné des médicaments, on l’a laissé en observation pendant trois heures.

Dès qu’ils voient un malade, ils courent à sa rencontre pour le recevoir, alors que dans certains lieux, c’est différent (Mme C. M., mère d’une parturiente).

Construire un espace critique

Lié à cette qualité des soins, il est essentiel de constituer des « espaces » de réflexivité. Il faut permettre aux soignants une certaine critique des actes observés, et faire que l’évaluation critique de ses conduites devienne une habitude liée à la pratique professionnelle.

Des fois, on voit des bêtises. Il y a une boite à idées chez la surveillante. Nous adressons une lettre, nous mettons le nom et on dit : madame s’il vous plait dites à telle ou telle personne de changer. Et puis la surveillante fait appel à l’intéressée. Elle regarde la lettre et dit : je ne veux plus te voir faire cela. Le plus souvent nous passons par cela. Des fois même, elles nous poussent à les reprocher. Reprochez-nous ! On leur dit, on ne peut pas vous reprocher mais on peut s’adresser à la boite à idée… C’est quand même pas facile, parce que jusqu’à maintenant, ça ne va pas. (Mme S., S.-F.).

Nous les sages-femmes, nous nous réunissons et prenons des décisions. Finalement, nous avons décidé de ne plus imiter ces sages-femmes, qu’elles voient notre manière différente de travailler, ça leur fera honte et elles vont changer (Mme K., S.-F.).

Construire une équipe soignante

Une manière de réduire la « confusion » dans les gestes est de poursuivre les efforts visant à la constitution d’équipes soignantes. En effet, même en conservant une certaine part de liberté pour des « débrouillardises » individuelles liées à la pénurie de matériel et à la modicité des salaires, il serait utile de promouvoir certaines pratiques de travail en équipe comme la définition interne des tâches, l’évaluation interne de leur effectuation réelle.

Informer les patients

Enfin, chaque contact avec une structure de santé doit être une occasion d’éducation pour la santé. Le suivi des femmes (et de leur mari et leur famille) doit inclure une information autour de la sexualité, de ses risques et des possibles préventions. Loin d’être accessoires, ces dialogues éducatifs sont au cœur de l’acte de soin.

Outre des aspects « médicaux », il importe de transmettre quelques « messages » pratiques essentiels comme prévoir l’accouchement comme un moment pouvant entraîner des dépenses, être prêt à donner son sang, disposer d’un véhicule, savoir que face à des difficultés il ne faut pas attendre.

« QUAND ON EST PAUVRE C’EST
FACILE DE MOURIR » …

Le Service Obstétrical d’Urgence du CHU de B.

Yannick Jaffré

D’un point de vue officiel, ce service peut être distingué entre différentes structures de soins et différents personnels. Nous ne nous attacherons que très brièvement à cette « description officielle », nous limitant, d’une certaine manière à une sorte de rapide « tour du propriétaire ». Brièvement donc, et sous la forme d’une énumération, ce service d’urgence obstétrical se compose :

• D’une unité de planification familiale s’occupant de contraception et n’effectuant pas de consultation. Le forfait dépend de la méthode de contraception choisie.

• D’une unité de consultation gynéco-externe, qui s’occupe de la consultation des patientes constituant d’une certaine manière le « tout venant ». Cette consultation est assurée par les médecins en formation de spécialité (DES) et des étudiants de 7^iéme année. Le prix du bon de consultation se situe entre 1250 Cfa et 1500 Cfa.

• D’une unité de consultation prénatale. Il s’agit d'une consultation externe et le prix est de 900 Cfa par consultation.

• D’une unité de consultation externe destinée aux nouveau-nés et aux femmes enceintes principalement pour les vaccinations (tétanos).

• D’une unité d’hospitalisation (« ancienne maternité ») s’occupant avant tout de deux « profils » de patientes différents. Il peut s’agir de femmes présentant des « grossesses pathologiques » qui sont hospitalisées ou ayant « bénéficié » de « césariennes » qui sont, elles aussi, hospitalisées pendant 7 à 8 jours s’il n’y a pas de problèmes. Il n’y a pas de berceau dans ces chambres puisque le rapport direct entre la mère-enfant est valorisé.

• D’une unité de « suites de couches » qui regroupe des femmes ayant des enfants vivants et des femmes ayant des enfants décédés. Autant que possible, les deux sont distinguées. Le séjour est de 48 heures maximum.

• D’une unité de réanimation prenant en charge des femmes ayant besoin d’une surveillance particulière. Elle comprend 18 lits et accueille de femmes césarisées ou présentant des grossesses extra-utérines (GEU). Cette unité est animée par une équipe de garde 24 heures sur 24.

• Un bloc opératoire composé de 3 salles. Mais les tables opératoires ne « tiennent plus ». On garde une table pour les urgences.

• D’un service de gynécologie prenant en charge des problèmes de gynécologie, opérés ou non. Il peut aussi s'agir de grossesses extra-utérines hospitalisées. Ce service est divisé en deux parties : les « catégories » où les chambres peuvent être individuelles (7500 Cfa) ou à deux lits (6000 Cfa).

• Enfin, viennent les salles de travail et d'accouchement.

Il s’agit là des principaux sites et des principales « entrées » dans la structure sanitaire. Mais bien évidemment, selon les cas, chaque femme peut y effectuer différents parcours.

Par exemple, il peut s’agir d’un simple accouchement, ou d’une hospitalisation s’il s’agit d'une « grossesse pathologique ». De même, après un accouchement délicat, la parturiente peut être hospitalisée dans l’un des divers services correspondant aux suites de l’accouchement.

Cet accouchement coûte officiellement 7 550 Cfa, et les suites de couches sont inclues dans cette somme. Le kit de césarienne coûte 60 000 Cfa (comprenant à la fois le prix des produits et le coût de l’opération). Les soins de réanimation sont de 16 000 Cfa. Le kit pour la Grossesse Extra Utérine coûte 105 000 Cfa, et il faut ajouter, là aussi, le kit de réanimation de 16 000 Cfa. Le kit de forceps coûte 30 000 Cfa. Il existe aussi divers kits de curetage.

Enfin, il faut inclure dans cette description, bien que de manière plus large, une structure essentielle, « liée médicalement » mais pas administrativement, au service : la banque de sang et le laboratoire d’hématologie. Très concrètement, et parfois très « cruellement », une poche de sang coûte 8 000 Cfa. Soulignons, qu’il y a de grosses difficultés à trouver du sang, notamment parce que 30% du sang est refusée à cause d’une présence des virus du sida et/ou de l’hépatite.

Mais nous n’avons ici qu’une sorte d’image arrêtée et « idéale » du service. Il nous faut maintenant comprendre ce qu’il en est en « vrai » de ces diverses structures. Et quelques caractéristiques nous permettront de donner une certaine « épaisseur » aux acteurs de ces services.

Les identités et les contraintes des
personnels de santé

En effet, cette structure est « habitée », transformée par les conduites des personnels. C’est pourquoi il nous faut tenter de les connaître, même à grands traits, comprendre comment ils harmonisent leurs contraintes sociales avec leurs choix professionnels.

Le choix de la profession

Bien sûr, il ne s’agit ici que du récit sur ce qui déjà accompli puisque la « décision » est énoncée, après-coup, dans le discours. Est-ce pour cela, que, de manière récurrente, ce choix est présenté comme « une vocation », ou tout au moins « une envie ». Nous nous contenterons ici d’un seul extrait d’entretien, mais quasiment tous ceux que nous avons réalisés articulent les mêmes éléments.

Toute petite, je voyais les sages-femmes dans leurs tenues. J’étais à A., c'est en voyant les sages-femmes avec leurs tenues que j’ai voulu l’être. C'est depuis le CM 2 … (Mme B. S.-F.).

Si l’on admet ce discours explicite, il n’y aurait donc pas de problème initial de « motivation », mais plutôt un délitement de « l’élan » lié à la « vocation » initiale par un ensemble de « traits » sociaux et économiques.

En effet, à cette « image idéale » viennent, dans le cours des activités de soins, s’opposer les caractéristiques du travail et des situations sociales réelles et contemporaines. La « socialisation » des jeunes sages-femmes est complexe et érode les « bonnes pratiques ».

Par ailleurs, nombreuses sont celles qui évoquent des différences entre le statut des sages-femmes il y a 20 ans et maintenant. Est-ce vrai, ou est-ce une illusion ? Nous ne pouvons ici trancher scientifiquement. Soulignons seulement que ce discours sur soi, est construit sur le mode d’une déception.

La capitale en « bout de course »

De nombreuses sages-femmes ont « bourlingué » avant d’arriver dans le service. Et, tout se passe comme si l’obtention d’un poste dans la capitale correspondait à une promotion, ou un statut que l’on ne pouvait acquérir qu’en fin de carrière. Dès lors, lorsque enfin on parvient à obtenir ce poste, c’est pour s’y « complaire » et, en tout cas, on y arrive, sans doute, « fatigué », et à un certain âge.

Par ailleurs, soulignons que d’un point de vue professionnel, on peut penser que certains gestes sont « routinisés », acquis, incorporés avant l’arrivée dans le service. Nous reviendrons sur cette question.

Une vie quotidienne faite de « débrouillardises »

Mais, l’identité et les conduites de ces praticiens de santé ne peuvent uniquement être décrites selon des caractéristiques professionnelles. Il s’agit aussi, et sans doute principalement, de « vies » humaines et, globalement, pour tous, la vie quotidienne est difficile.

Maintenant on vient d’aller à K. [pour loger], il n’y a pas encore un mois. Il n’y a pas encore le courant. On a fait un prêt et maintenant la banque est entrain de prélever. C’est difficile, on se débrouille pour joindre les deux bouts. (…) Nous nous réveillons à quatre heures, quatre heures trente… Nous faisons rapidement ce qu’il y a à faire. (…) Nous faisons des journées continues et nous devons rentrer à 17 heures. Et quand on rentre on travaille aussi. (…) Á notre niveau, nous implorons la grâce de Dieu. Chez qui tu vas aller crier maintenant de venir te porter secours ? Tout le monde se cherche. On implore la grâce de Dieu. (C., S.-F.).

Il y a certaines, pour quitter la maison et arriver à l’hôpital, il faut 500 Cfa le matin. Venir, manger et retourner, encore 500 Cfa, et avec quel salaire ? Il y a d’autres qui sont à 70 000 Cfa, plus de 5 ans, plus de 10 ans… Pour une femme avec des enfants, est-ce que c’est possible ? Et les enfants sont en “privé” parce qu'avec l’État ça ne marche pas ! (E., S.F.)

Il faut donc continuellement trouver des solutions pour pallier l’insuffisance des salaires officiels, et notamment en « doublant » ses activités et ses revenus officiels par d’autres activités.

Avec mon mari, on se débrouille tant bien que mal. (…) Je me lève le matin à 4 heures, j’ai une petite fille que je dois entretenir avant de quitter la maison… (S.-F.).

J’ai quatre enfants, ils vont à l’école, le dernier dans une école privée…Il y a aussi la bonne et un enfant de mon petit frère, il fait la classe de 5^ieme. (…) On se débrouille avec nos maigres salaires. Je fais du jus pour les écoles… (A., S.-F.).

Il en va de même pour le manœuvre, et sans doute chacun se « débrouille » ainsi, à sa manière, et en fonction des « ouvertures » économiques correspondant à son statut.

On se débrouille, ma femme vend au marché. Si à la fin du mois je trouve quelque chose, je lui donne et elle se débrouille aussi. (…) Les deux enfants sont dans une école privée… (G., manœuvre).

Cette inventivité pour « s’en sortir » concerne aussi l’entrée dans la profession. Certains postes, peu techniques, sont accessibles grâce à divers réseaux ou plus simplement par des « rencontres ».

Je conduisais le taxi jusqu’à il y a 5 ans, et il y a ici une maman que je prends pour venir au service et je lui ai parlé de ma situation. Elle m’a dit que si je ne veux plus conduire le taxi, je peux venir faire le manœuvre ici et elle m’a cherché ce travail (G., manœuvre).

Ainsi se construisent des réseaux internes à la structure de soins. Et à cela s’ajoute, de manière variable pour chaque profession, un ensemble d’apprentissages « sur le tas », et donc sans véritable contrôle technique.

Les apprentissages pratiques, « sur le tas »

L'apprentissage de quelques techniques simples, fait que d’autres personnes que les sages-femmes vont pouvoir constamment « déborder » de leurs rôles et de leurs compétences officielles, et pouvoir effectuer des gestes techniques.

On aide les sages-femmes… Si l’enfant, le bébé tourne, par exemple, le bébé est décollé [il montre les gestes à effectuer] et s’il ne passe pas, c’est que entre les jambes ce n’est pas large. On fait, et on appui comme ça [il montre les gestes] et la sage-femme met la main comme ça (…). J’ai aussi appris à faire des injections (…). Si on place du sérum à quelqu’un, si on va enlever, j’enlève. S’il faut faire une injection à quelqu’un, je peux… (D., manœuvre).

Mais il en va sans doute de même des formations des sages-femmes. Elles aussi vont intégrer dans les gestes professionnels appris, un ensemble de pratiques liées et contraintes par le contexte.

(…) J’ai fait 13 ans à D. (…). La maternité était vraiment délabrée, il n’y avait pas de fenêtres. La nuit, les chèvres venaient se coucher dans la salle… Le lendemain, vous venez au service, vous faites le ménage d’abord pour ces chèvres-là ! Et puis, moi, mon premier accouchement là-bas, il n’y avait pas de fenêtres, bon quand j’avais fini l’accouchement j’étais toute trempée. Je recevais les gouttes d’eau par derrière, et franchement, le travail là, m’a dégoûté.

J’étais allé voir la religieuse, elle m’a dit qu'elle ne me promet rien, mais qu’elle va faire de son mieux. C’est comme ça qu’elle a pu rénover la maternité complètement et me construire un logement à côté, avec un groupe électrogène (…).

C’était le mari à L. et toi là-bas, à l’intérieur du pays. Peut-être que le mari ne veut pas que les enfants soient à l’intérieur, peut-être que les enfants soient à L., tu es obligée de faire des navettes, venir à L. les voir, repartir pendant les vacances (…). Ce n’est pas facile !

Les enfants sont dans l’enseignement privé … (C., S.-F.).

La conjonction de ces identités précaires et d’habitudes acquises dans des conduites professionnelles antérieures, souvent dans des postes « isolés », induit des pratiques professionnelles régies par un ensemble de « tours de mains » : des normes pratiques techniques et sociales souvent éloignées des normes techniques officielles.

Il peut en être ainsi de quelques habitudes, entre le social et le professionnel, comme, par exemple, lorsque la nourriture, ou un dossier médical humide, est chauffée dans le stérilisateur.

Même si ces pratiques ne sont pas, d’un point de vue médical, véritablement dangereuses, c’est ainsi que se détériore le matériel technique et s’introduit un certain laxisme.

La même dérive s’observe aussi pour ce qui concerne des gestes plus techniques comme l’utilisation d’un partogramme qui n’est quasiment jamais rempli.

Les partogrammes, on avait fait une formation sur le plan national. Il me semble que nous étions les premiers à être formés, mais franchement j’ai honte quand je vois les dossiers des femmes parce que les sages-femmes ne dressent pas le partogramme et laissent le partogramme nu. Et pourtant il me semble que le professeur F. avait institué que les internes fassent le partogramme avant de venir au staff. Moi j’ai toujours dit que ce sont les sages-femmes qui suivent la femme en travail et donc que c’est à elles de faire le partogramme. Nous avons oublié, oublié (T., Sage-femme).

En fait, cette absence de partogramme s’explique sans doute par de multiples raisons. Tout d’abord, loin de toute raison « construite », il s’agit avant tout probablement d’enchaînements gestuels qui font qu’on n’isole pas une séquence d’écriture, une pause réflexive, dans le suivi du déroulement de l'accouchement.

Pendant nos études, on nous a montré comment faire… Quand il faut commencer par ouvrir, c’est-à-dire au moins quand la femme est à 5 cm déjà, on peut ouvrir le partogramme, donc on nous a montré comment faire tout cela.

Avant, quand on était en formation, ce sont les sages-femmes qui faisaient, les élèves sages-femmes. Mais quand je suis revenue, maintenant ce sont les étudiants en médecine, les internes qui s’en occupaient.

Il paraît que comme les sages-femmes qui devaient le faire ne s’y intéressaient pas, alors le chef a demandé que ce soient eux qui le fasse maintenant pour pouvoir être habitué.

Pour moi, de toutes façons, avant que la femme ne soit à dilatation complète, à chaque fois que tu fais le touché, tu continues à tracer le partogramme et donc quand elle accouche, elle est à dilatation complète… Quand tu as le temps, tu fais en même temps. Si tu n’as pas le temps après l’accouchement, tu termines (G., Sage-femme).

À l’instar des indécisions concernant le partogramme, cette incertitude – cette vacance technique - se retrouve aussi quant à d’autres gestes médicaux.

Il y a certaines collègues qui sont dans les équipes de garde et qui font des épisiotomies. Il y a un temps, quand la femme se déchire, pour la suture, on dit d’aller chercher l’interne. Cet interne, s’il fait quelque chose, il faut qu’il finisse d’abord avant de venir voir la femme, tout ça, là ça fait mal. Or, une sage-femme, si je ne me trompe pas, si tu fais une suture en même temps, c’est vite résorbable plus qu’attendre l’interne.

C’est pourquoi, des fois, nos collègues laissent la femme se déchirer… Des fois, tu fais l’épisio…, l’interne vient dire pourquoi tu as fait l’épisio…, sans mon avis. Il y a de ces choses-là ! Quand tu ne veux pas te faire engueuler par un interne qui pourrait être ton enfant… (G., Sage-femme)

Il peut aussi s’agir d’un véritable manque de formation.

Nous quand on était élève, on n’a pas connu ces choses-là. (…) On n’a pas eu de formation (…) On a été formé sur le terrain, pendant la garde par quelques camarades, mais dire qu’on nous a donné une formation en tant que telle, non … (Sages-femmes, suites de couches)

S’ajoute une incertitude quant à qui doit remplir cet instrument. La crainte d’un contrôle ne semble pas ici être en jeu puisque par contre sont souvent indiquées les constantes de l’accouchement dans le dossier, quand celui-ci est disponible. Comme le dit une sage-femme : « je vois des écritures sans partogramme, nous avons les dossiers ».

Il s’agit donc plutôt globalement d’une sorte de « déficit » organisationnel important. Aucun dossier ne suit rigoureusement une femme depuis son admission jusqu’à son accouchement et sa sortie (cf. empilement des tâches). La fonction du dossier n’est pas incluse dans la démarche de soins et le suivi, rien ne contraint une certaine « standardisation » des gestes.

En résumé, on pourrait comprendre la situation de ces personnels de santé comme résultant de la conjugaison de deux « lignes ».

Tout d’abord sur un plan technique, un délitement des gestes techniques par une sorte d’érosion des contraintes et des habitudes professionnelles. Ensuite, de manière plus large, des obligations sociales et économiques qui obligent à trouver des ressources.

Ces contraintes sociales viennent empêcher une gestion rigoureuse des modalités et des temps de travail. C’est ce que nous allons décrire maintenant.

Les constantes du dysfonctionnement du service

L’impossible gestion des personnels

La régulation « légale » du travail est constamment contrariée par un ensemble de raisons sociales

Les femmes sont difficiles à gérer. Mon premier problème, c’est les femmes. Les femmes viennent en retard. Elles disent : “mon enfant est malade, mon mari est malade, mes parents sont malades”. Tout le temps ce sont les mêmes choses. Gérer les femmes c’est vraiment difficile (Surveillante Générale [S.G.]).

De même, la situation générale fait qu’il est quasiment impossible d’exiger de la ponctualité. Nous retrouvons, d’un autre point de vue, les effets des multiples « débrouillardises » qui caractérisent la vie quotidienne des personnels de santé.

Avant le personnel était matinal et ponctuel. Mais avec la situation, certaines viennent à pied, elles viennent d’A., d’A., B.… Quand vous leur demandez les raisons du retard, ils vous répondent qu’ils ont fait la moitié du trajet à pied (S. G.).

Ainsi, pour ne prendre qu’un exemple.

Je suis à K.. Je viens en taxi. Des fois, le problème de véhicule… Je prends un taxi jusqu’à G.. De là, je prends un autre. Ce qui fait que je suis, des fois, en retard. Vous arrivez, des fois, les passagers ne sont pas encore en nombre, il faut attendre (T., S.-F.).

Chacun sachant les contraintes de l’autre, comment être exigeant sur des normes idéales que tous devraient respecter ?

Les économies informelles « sociales »

Pour le dire simplement, « il faut bien s’en sortir »… et, dès lors, toute activité peut permettre d’améliorer son ordinaire. Aucune liste ne serait exhaustive, mais on peut donner quelques exemples.

Il peut s’agir de vente d’eau chaude à la porte.

Pour l’eau chaude pour la toilette, c’est nous-mêmes qui allons acheter. Des femmes vendent le seau à 50 Cfa le petit seau (Mme T. parturiente).

De vendre le prix des « toilettes ».

Aux suites de couches, on a instauré un ticket que tu vas acheter. Le ticket, tu le prends, avant de te doucher ou d’aller aux toilettes. Le ticket était à 150 Cfa (Mme V., accouchée de jumelles).

De faire payer le prix du passage, ainsi que le montre notre observation.

10h 23, un portier commande de la cigarette à une fille qui se rend chez sa mère hospitalisée à la maternité.

10h 30, un garçon escalade les grilles pour entrer dans le couloir conduisant à maternité.

10h 35, une jeune fille est coincée entre les deux gardiens, elle négocie et elle passe. Elle nous explique ensuite qu’elle connaît le premier gardien qui l’a laissée passer, alors que le second ne voulait pas, mais il a été convaincu par son collègue.

10h 58, le passage payé par une jeune fille qui donne 25 Cfa au gardien.

11h, un jeune homme s’approche du premier portier, lui fait un large sourire et lui serre chaleureusement la main. Il passe sans problème.

Et de fait, la régulation des entrées et des sorties est une tâche impossible, tout d’abord pour de simples raisons d’horaires.

C’est vrai, on est là de 7h à midi et de 14h à 17h 30. En principe on ne devrait pas partir, on devrait se relayer parce que les femmes peuvent sortir sans faire de formalités. Ces cas sont fréquents (Gardien).

Ensuite parce que les familles des patientes trouvent, par la petite corruption, des moyens de « passer ».

Il y a aussi des gens qui emmènent des médicaments, d’autres ont rendez-vous avec les médecins et aussi certains apportent de la nourriture aux malades. On laisse passer.

Mais on vérifie parce que certains viennent avec de vieilles ordonnances… Il faut être très éveillé par ici pour ne pas se faire tromper (…).

Il ne faut pas être trop sévère. Vous pouvez rencontrer un jour quelqu’un que vous avez renvoyé en un endroit où c’est lui qui doit vous servir. Pour cela, il faut être un peu souple… (Gardien).

Par ailleurs, tout lieu est aussi un « marché » potentiel. On peut ainsi vendre des yaourts ou de l’eau de Javel, en différents lieux, y compris en salle d’accouchement.

La Javel, on a apporté de la maison de l’eau de Javel, mais elles ont dit qu’elles n'utilisaient pas ça là-bas. Il y a une forme chez eux faite comme des berlingots de yaourt congelé, c’est en sachet et on nous l’a vendu à 500 Cfa (…) Ce sont les sages-femmes qui ont vendu cela à l’admission (Mme V., parturiente).

Problème de concentration chimique, peut-être ? Mais une économie parallèle régit l’accès aux soins et aux lieux.

Les économies informelles « médicale »

Mais à cela s’ajoute un ensemble de pratiques « rentables » directement construites sur les pratiques sanitaires. Une nouvelle fois, prenons simplement quelques exemples. Il peut ainsi s’agir de la vente clandestine des produits et du matériel, et tout peut être l’objet d’un négoce.

Oh ici ils vendent les médicaments. Hier j’ai aussi acheté des gants chez une infirmière qui est venue faire des soins ici (Parturiente Mme T.).

Les sages-femmes là-bas, j’ai vu qu’elles vendaient tout, même les sérums. Pour qu’on te mette les sérums, il faut que tu achètes les « sparadraps », tout, même l’alcool. Tu achètes tout. Les gants aussi, on achète chez les sages-femmes.

Quand j’étais sur le lit et je devais accoucher, on m’a prescrit des gants à ma maman pour qu’elle aille acheter. Il y a une sage-femme qui est là-bas, elle grondait que pourquoi ma maman est partie acheter ailleurs, qu’elle vend ça ici. Et ma maman l’a supplié que, la prochaine fois, c’est chez elle qu’elle va acheter. Et depuis on a acheté chez elle.(Mme D., coiffeuse).

Selon l’accompagnante, l’infirmière ou la garde-malade lui proposait une ampoule injectable contre la douleur. Et c’est ce qu’elle a acheté à 1200 Cfa. Mais la dame nous a demandé de ne pas en parler car elle craint la colère de la garde-malade (entretien en réanimation).

En fait, tout ceci est connu et pratiquement admis par tous. L’officieux est seulement tu. Et, manquant de parole, il ne peut être repris dans un commentaire critique : pratique efficace et sans langage.

Il m’arrive de venir faire des accouchements de certaines qui me sont confiées. Les gants, certaines sages-femmes vendent à 250 Cfa, d’autres qui vendent à 300 Cfa. Je ne sais pas si cela dépend de là où elles ont acheté leurs produits ? (…) Franchement les sages-femmes vendent aux femmes, elles vendent leurs produits et elles font une ordonnance aux femmes en disant c'est ça que j'ai utilisé pour que la femme accouche…(G., S-F)

Il peut aussi s’agir dans certains cas d’erreurs, comme ce que nous relatent ces propos d’une parturiente. Mais, dans ces cas, la défiance et la rumeur trouvent cependant à se confirmer.

On m’a prescrit un médicament. Je ne comprends rien. Il s’agit de Folifer : il y a 60 comprimés dans la boite à prendre et on m’a prescrit 4 boites et de prendre 2 comprimés par jour. Ce matin, quand le docteur passait, il a dit que ce n’est pas possible. Cela doit être une erreur. (…) Faites quelque chose pour que je récupère mon argent pour manger. Mon mari est tailleur et on lui a fait faire des dépenses…

Nous cherchons alors l’interne et le médecin spécialiste…

Le spécialiste : Pourquoi avez-vous prescrit 4 boites de folifer à une patiente

Interne : Je ne me souviens pas avoir prescrit 4 boites de Folifer à une patiente …

Anthropologue : C’est une dame, teint noir, opérée pour GEU et transférée salle 5

Interne : Ah oui ! Je me souviens. [s’adressant au spécialiste], Comme tu m’as dit de la mettre sous Folifer pendant deux mois alors j’ai prescrit 4 boites.

Le spécialiste : Il y a combien de comprimés dans la boîte ?

Interne : Je pense que c’est 30

Le spécialiste : Non, c’est justement 60 comprimés. Va revoir la dame et dis-lui de réserver deux boîtes que nous les vendions afin qu’elle récupère son argent…

Une certaine négligence qui souligne cependant clairement le peu de souci du malade et de ses difficultés économiques.

À l’évidence, ces pratiques sont préjudiciables pour le fonctionnement global de l’hôpital. Prenons, par exemple, la vente des kits par les sages-femmes et les médecins.

(…) le problème même, c’est que les gens viennent demander les prix. Ils n’achètent pas (…) mais ils demandent les prix, après ils reviennent et ils disent qu’il faut leur mettre le cachet « payé ». C’est là, quand on me dit ça… Vous n’avez pas payé les produits chez moi et vous me dites de mettre le cachet « payé », pourquoi ? Ils disent qu’ils ont payé ça chez des camarades, ça ne se fait pas !

Les sages-femmes et les médecins vendent. C’est là où je dis qu'il y a un problème. Tu n’as pas vendu les produits, mais tu mets le cachet, payer là à la première personne qui peut te trouver… (Pharmacien)

Les conséquences de tous ces actes apparemment infimes sont donc extrêmement importantes. Notamment ces pratiques diffusent un climat de suspicion et influent sur la fréquentation des services de santé et une insuffisante qualité de l’offre de soins constituée aussi par tous ces « détails » de gestion. Et pourtant, le facteur modifiable - outre de larges actions politiques - est de combattre cette désaffection pour l’hôpital en améliorant l’offre.

Question : Si tu vas accoucher, ou vas-tu aller ?

Réponse : Au centre de santé ! Aller au centre de santé. On va te dire, en venant d’amener Javel et autre. Mais quand vous allez arriver, on va refuser, qu’on ne va pas utiliser, que eux-mêmes ils en ont… Qu’ils vont vous vendre. Même quand tu achètes la bande à la maison pour aller, on va te dire que non ! Eux-mêmes, ils ont une autre bande pour vendre. Maintenant tout ce que j’ai acheté là, c’est à cause de l’hôpital et comme on a refusé, c’est resté et même ce qu’on vendu, je n’ai pas vu ça après. Je ne sais pas si on les a utilisé ou pas … (Mme V., Parturiente).

Comment comprendre ?

Il ne s’agit pas de critiquer, mais plutôt de comprendre à quelle logique ces pratiques répondent. Elles correspondent tout d’abord à une histoire, et s’il y a aussi toujours dans les présentations officielles du fonctionnement des structures, un oubli de l’histoire du service, par contre les personnels confrontent toujours le présent du fonctionnement au passé - souvent idéalisé - du service.

Ça va de mal en pi, lorsque j’étais venue ce n’était pas comme ça. On a dû réformer, mais pour le matériel, ce que j’ai à souligner, nos matériels, les pinces par exemple ne sont pas changées à temps… Nous utilisons les mêmes matériels jusqu’à plus de 10 ans, ça s’émousse (…) Lorsqu’on a introduit les seringues à usage unique, le CHU n’en procurait pas au personnel, on a dû faire payer les malades (…) C’est à ce moment que les sages-femmes ont eu l’idée de faire payer les malades, parce que même les gants, on ne nous les procurait plus…(…). Si je ne me trompe, c’est au moment de la crise qu’on a commencé à vendre (sage-femme).

Cette histoire réelle ou « vécue » autant qu’imaginée conduit à un présent complexe que caractérisent de nombreuses zones d’incertitude. Ces zones sont caractérisées par un ensemble de gestes, correspondant le plus souvent à un ensemble mêlé de débrouillardises et de « résolutions » de problèmes.

Vous faites des demandes à la direction, on ne vous sert pas. Finalement nous sommes obligés de faire payer l’eau de Javel à chaque patiente. C’est avec cela que nous nettoyons les matériels (S. G.).

En effet, et pour ne prendre que quelques exemples, dans le kit d’accouchement, il n’y a que deux paires de gants. Comment faire si l’accouchement en nécessite plus de deux ?

De la même manière, même si l’on peut imaginer que la vente de produits pourtant disponibles à la pharmacie rapporte aux sages-femmes, il est aussi évident que d’en disposer sur place permet d’aller plus vite.

En fait, globalement, il s’agit de gestion aléatoire de zones d’incertitude. Et dès lors on peut assister au meilleur comme au pire.

Pour la vente des produits, moi je dis, des fois il y en a qui exagèrent. Si moi je veux vendre, je vends honnêtement. La femme vient, il n’y a pas de gants, il faut que la femme aille à la pharmacie avant de trouver des gants, mais elles saignent abondamment. Tu ne peux pas attendre. Des fois on vend et on ne nous rembourse pas. Et ce qui est marrant c’est que quand nous faisons quelque chose de bon, jamais on ne le dit ! Jamais on en dit quand nous cotisons pour faire une GEU… (sages-femmes, suites de couches)

Autre exemple : un médecin effectue une réparation périnéale dans la salle d’accouchement pour éviter à la malade de payer pour le bloc.

Question : Il y a un problème de matériel ?

Oui, les pinces et autres là, on n'en a pas ici et quand il y a des épisiotomies, pour les réparer, il faut aller au bloc. Il faut payer un cas, un cas de bloc opératoire. Comme elles ont du mal à payer ne serait-ce qu'un fil, elles n’ont pas d’argent… Donc le problème se pose. D’abord le bloc n'est pas tout le temps libre, si le bloc est occupé, il faut attendre. Nous sommes obligés de suturer ici, mais il n’y a pas de matériel. Là-bas, il y a le matériel, donc on va l’emprunter … (rires) (DES).

En fait il s’agit toujours de gradients variables, allant d’une façon de pallier les manques de l’institution jusqu’à un certain commerce utilisant l’urgence de la situation comme argument de vente.

Un fonctionnement « informalisé » du service

Le service n’offre donc pas obligatoirement une régularité de soins standardisés. Une nouvelle fois, pour le dire simplement, il « faut négocier » sa santé.

Face à cette institution hospitalière se présentant comme opaque et potentiellement « dangereuse », la bonne solution est de connaître quelqu’un dans la structure de soins.

La confiance ne s’adresse donc pas à une institution mais à quelques personnes qui sont connues, et tout se passe comme s’il n’y avait pas encore de modèle relationnel pour une relation sociale qui serait au départ anonyme.

Certains viennent se renseigner pour tel service au CHU, bon… Ils savent que je travaille au CHU. Il y a certains qui accompagnent des parents, leurs filles pour venir accoucher. On se rencontre : « Ah maman, on ne savait pas que vous étiez ici ».

Elles cherchent à me voir à la maison, dans le quartier, connaître chez vous pour des renseignements, pour la vaccination, quand les gens cherchent un service…(…) Ou si un parent est hospitalisé en médecine, on lui a prescrit tel produit, ils veulent savoir s'il faut acheter le tout ou bien s'ils peuvent en acheter d'autres… Bon vous êtes connu dans le quartier (…).

S'ils débarquent comme ça au CHU, ce sera difficile de se renseigner, je ne sais pas hein … (…) surtout que c'est le CHU. Si c'est un centre de santé ou bien un dispensaire de village, ce n'est pas compliqué… (F., S-F).

Pour entrer de manière « personnalisée » dans la structure de santé, plusieurs stratégies sont utilisées.

Il peut s’agir « d’entrées directes » dans l’institution, comme c’est le cas lorsque l’on se « confie » à une sage-femme travaillant à la maternité.

On me sollicite surtout pour les consultations prénatales. Parfois les gens viennent me voir à la maison et je leur dis de venir à l'hôpital et je les suis. (…) Si on me donne quelque chose, je prends, mais je n’exige rien. (…) Parfois si je fais la consultation prénatale et si la femme est en travail, si elle me sollicite, je viens et je l'accouche. Quelquefois je suis seulement la sage-femme de garde, elle fait l'accouchement et après je suis…(G., S.-F.).

Si on est de garde, elles vous sollicitent comme ça, ou bien toi-même tu l’as rassurée qu’en fin de grossesse, quand le travail commence, elle t’appelle voir. Si je suis disponible ou si je suis de garde, ça tombe bien, si je ne suis pas de garde, je viens t’assister quand même, je t’accompagne quand même…(…) Il y a l’équipe de garde quand même, mais toi tu es à côté. S’il y a un problème, c'est l’équipe de garde qui prend le devant … (…)

Le médecin qui est de garde, si je le vois, je peux dire que c’est ma protégée. Je ne suis pas de garde, mais c’est à cause d’elle que je suis là, que l’on a décidé une césarienne pour elle, donc il faut m'aider pour qu’elle puisse s’en sortir…(S.-F.).

Accentuons le trait en soulignant ce qui est implicite dans ce propos, c’est que ces conduites semblent « normales ». En effet, il semble normal de dire ou tout au moins de sous-entendre : « c’est parce que c’est ma protégée qu’il faut qu’elle s’en sorte ! ». Se met en place alors une éthique sélective.

Et effectivement, dans la plupart des cas, c’est cette sage-femme « accompagnatrice » qui fait « ses » accouchements, pour le meilleur comme pour le pire.

Si tu amènes la femme, tu peux si tu veux faire toi-même l’accouchement, ou bien si tu ne veux pas, tu dis à celle qui est de garde : « ma sœur, j’ai amené ma cousine, il faut t’occuper d’elle, et elle s’occupe d’elle. Mais si tu veux toi-même accoucher, elle te laisse accoucher, mais elle te suit parce que c’est elle qui doit écrire dans le cahier » (sage-femme).

Et, en miroir, correspondant au même processus, les parturientes se méfient des soignants et ne font confiance qu’à celles qui les protègent.

(…) La femme était vraiment inquiète, mais quand je suis venue lui expliquer que pour faire sortir, l’intérêt de la césarienne pour elle-même d’abord et pour l’enfant, elle a compris. Elle avait de l’argent, mais avant elle disait aux collègues qu’ils n’ont rien… (…) Elle a sorti l’argent et on lui a fait (Sage-femme).

Il peut aussi s’agir « d’entrées indirectes » si on utilise un intermédiaire pour être confié à une autre sage-femme ou un autre médecin.

Si les gens de ma famille viennent ici, je les confie à mes patronnes. S’il y a une aide à apporter, j’apporte … Je peux dire : « celle-ci c’est ma sœur » (manœuvre).

Observation salle de travail :

Un interne qui travaille en ORL se promène en salle de travail et négocie avec le médecin de garde pour qu’une de ses parentes qui est en travail soit bien traitée. Il sort et revient avec deux gants en main.

Autre exemple : on peut aussi « passer » par un médecin extérieur.

Je ne suis pas suivi par un docteur d’ici. Il me suit chez lui. Donc il m’a envoyé ici puisqu’il travaillait ici avant… Tout le monde le connaît, on m’a acceptée.

Je n’ai pas accouché dans sa clinique parce que c’est trop cher… C’est la clinique F.

(.…) C’est parce qu’il est d’ici qu’on m’a bien reçue. Il m’a envoyé avec une lettre. Quand j’ai remis la lettre aux autres docteurs, ils m’ont tout de suite pris et ils ont commencé à me suivre. Si je n’avais connu personne, j’aurai traîné et pleuré (parturiente, Mme T.).

Toutes ces pratiques sont banales, et par exemple, cette aide-soignante, qui vient d’un autre service nous dit : « C’est moi qui ai emmené la femme ». Elle est garde-malade au premier étage et c’est elle qui s’occupe du cordon. Elle dit : « c’est ma parente ».

La constance d’une économie de dons et de contre dons

Il ne s’agit sans doute pas de « volonté », ni uniquement de réelle décision longuement mûrie. Plutôt de l’intrication de plusieurs types d’économie : l’obligation de poursuivre comme cela était auparavant, la nécessité de redistribuer aux siens, l’habitude sociale de donner « de la main à la main » de manière personnalisée.

Avant ici à la maternité, tout allait très bien. Surtout il n'y avait pas de problèmes d’argent (…). Et on nous payait du matériel, des ingrédients. Tout était là. Je me souviens qu’on avait tout et parfois même on gaspillait. Si tes parents tombaient malades, on avait même la possibilité de prendre les médicaments…. Mais actuellement nous souffrons. Quelquefois je suis obligée de donner de l’argent au personnel. Je suis devenu distributeur de l’argent. Mme K. me demande : « toi, où tu trouves de l’argent pour distribuer comme ça ? » Je dis : « chaque fois que Dieu me donne, moi aussi je vais donner. Rien n’est impossible à Dieu ». Parfois quelqu’un vient te voir avant de partir, te tend la main et te donne 1 000 Cfa ou 2 000 Cfa. Il faut partager avec les autres (S.-F.).

Moi, je n’ai jamais demandé l’argent. Je fais l’accouchement pour plaire à la personne qui m’est confiée. C’est à la personne de me donner quelque chose, un pagne, des foulards, mais je n’exige pas quelque chose (S.-F.).

Perception de la qualité des soins par les familles et les patientes et conséquences techniques de ces dysfonctionnements

Qualité des soins ressentie

Les « clientes » et leurs familles se « confrontent » - voire « s’affrontent » - à cette économie informelle et ses dérives.

Ici dans cette salle, vous ne pouvez rien observer, allez dans la salle d’accouchement, vous découvrirez un peu de tout. C’est presque de la méchanceté à l’égard des malades surtout celles qui n’ont pas d’argent.

La seule chose qu’ils ont faite c’est que après les 60 000 Cfa que nous avons payés, il y a une sage-femme qui a dit à ma petite sœur que le docteur demande qu’on me place un sérum pour chercher ma veine. Ce sérum se vend à 1 900 Cfa [on nous montre le sérum qui n’a pas été utilisé].

J’ai demandé qu’on me le prescrive pour que ma petite aille le chercher à la pharmacie, la sage-femme m’a répliquée que c’est seulement ici chez eux que cela se vend. Nous étions obligés d’acheter, mais après négociation, elle nous l’a laissé à 1 800 Cfa.

Quand elle nous l’a donné, elle ne l’a pas utilisé sous prétexte qu’elle n’a pas trouvé la veine. Et elle est partie. Je suppose qu’elle a fait cela pour reprendre après le sérum et le revendre à une autre patiente. C’est ce qu’ils font et que moi je déplore (Mme B. , Patiente maternité).

Les clients portent le même regard critique sur certains gestes sur le suivi médical.

Oh les gardes-malades ici ! C'est toi-même qui va faire comme ça. Hier nuit, il y une garde-malade qui devait veiller sur les patients. Normalement veiller et contrôler les sérums pour les changer. Mais hier nuit, trois sérums sont finis et elle n’a pas changé (…). Les personnes dont les sérums étaient finis souffraient. Elles suppliaient : « Pardon, venez m’enlever le sérum ». La garde-malade dormait tranquillement. (…) Après, pour moi la garde-malade est venue et elle a dit qu’on la dérange. Chez nous, il faut que les choses changent. Si tu ne connais personne à l’hôpital, ici tu vas traîner. (Parturiente Mme T.).

Ce type de conduite est aussi évoqué par une autre ancienne parturiente :

Si le sérum finit, il n’y a personne pour te l’enlever. Même si les sages-femmes passent, si tu les appelles, on ne te regarde même pas. Il y a les sérums, ça peut rester finir et rester là-bas jusqu’à ce que le poignet enfle. Tu les appelles, elles passent sans rien te dire. Tu vas les supplier fatiguer, avant qu’elles ne viennent l'enlever (Maman D., coiffeuse, ancienne parturiente).

Il résulte de ces « détails » que les accouchements et les « soins » sont vécus de manière souvent douloureuse par les parturientes.

Entretien avec madame D. :

(…) on m’a prescrit des sérums. Nous avons acheté les sérums et on m’a mis sous sérum. Je suis resté là-bas jusqu’au lendemain matin. Puis on m’a emmenée dans une autre salle. Dans cette autre salle, on m’a mise encore sous sérum et il y avait aussi des produits que je prenais. Quelque temps après je me sentais mieux, mais mes urines étaient toujours rouges… Dans la nuit, j’ai beaucoup vomi et après ça on m’a ramené à la maternité chez les sages-femmes puis on m’a remis les sérums et fait des injections. (…) C’est là que j’ai commencé à ressentir les contractions utérines, en ce moment ça faisait huit mois de grossesse…

Quand je suis monté sur la table, la sage-femme m’a dit de pousser et j’ai poussé et accouché en même temps. Mais je n’ai pas su si l’enfant était bien portant ou non. Je perdais beaucoup de sang. Ce qui m'a beaucoup marqué, la sage-femme qui m’a accouché, ce jour-là, il y avait des élèves avec elle. Au lieu de me nettoyer le ventre, c’est une enfant, une élève qu’elle a prise pour le faire. (…)

J’avais mal dans le corps et d’un coup je perdais connaissance. Je ne savais pas ce qui m’arrivait. J’ai fait un effort et j’ai appelé ceux qui étaient à côté de moi là-bas pour leur demander de l’eau chaude à boire. Ils ont eu peur, mais ils m’ont donné de l’eau chaude à boire, et ils ont appelé la sage-femme. (…) Quand elle est venue, elle est partie chercher un brancard…

(…) On m’a dit que je saignais beaucoup et pour cela on a voulu me relaver le ventre. (…) Les sages-femmes riaient, et la sage-femme a dit : « Madame, c’est vrai tu as accouché, mais il y a beaucoup de sang en toi. On t’a nettoyé le ventre, mais il reste beaucoup de sang en toi. On ne t’a pas bien nettoyé le ventre, nous allons recommencer ».

Ça me faisait mal, mais je gardais le courage. C’est un jeune homme qui m’a lavé le ventre et j’avais très mal. Et ils disaient que s’ils ne me faisaient pas ça, la façon dont ça saigne, on devra m’opérer. Ça me faisait très mal (…), j’ai fait doucement et je suis allée chez celle qui était de garde. C’est elle qui m’avait accouché, je l’ai bien reconnue. Je lui ai dit : « pardon, maman, je m’affaiblis, ça me fait comme si je vais avoir le vertige… »

Oh, ce jour-là, elle m’a tellement insultée: « Je n’ai pas fini de nettoyer mon bureau et tu me dis de venir mettre du sérum, ce que tu dis là est-ce que ça a un sens ! »

J’ai dit : « pardon, je ne savais pas, pardon ».

Dans la nuit, elle a envoyé quelqu’un pour mettre le sérum…

(…) Ils regardent les gens comme des poulets. C’est ce qui m’a beaucoup marqué là-bas.

Même si, au dire des clients, d’autres gestes sont, au contraire, humains.

C’est vrai que les choses ont changé et évolué. Hier quand j’étais dans la salle de réanimation, il y avait une dame, elle s’est salie en déféquant dans ses pagnes. Elles ont mis des gants et l’ont nettoyée avec de l’eau et de l’eau de Javel (Mme B. G., Patiente maternité).

Mais il y a partout, et très globalement, le sentiment d’une certaine injustice, y compris chez certaines sages-femmes qui ne peuvent que déplorer ces pratiques.

Ceux dont les parents sont riches sont mieux servis. Là où on est, si c’était la petite sœur du directeur, on te téléphone, le directeur te dit tu as une petite fille avec vous, tu donnes les produits pour l’opérer. (…) Oui, c’est ce que nous faisons ici, quand on est pauvre c’est facile de mourir… Est-ce possible d’y remédier ? (sage-femme).

Le suivi incertain du dossier

Cette privatisation du public a des conséquences quant au suivi immédiat de la parturiente et de son enfant.

Il n’y a plus de suites de couches. Je ne sais pas ce qui nous arrive, nous accouchons les femmes et nous les amenons à la maison. (…), un dossier, je ne l’ai pas vu le samedi, je ne l’ai pas vu le lundi matin à la première heure (…). C’est un dossier qui est nu. Il paraît que cette femme a saigné, on a dû l’amener au bloc pour la suturer. Elle est passée par la « réa » et de là elle est venue à la salle annexe… (…). J’ai fait la remarque concernant le rhésus de l’enfant, parce que j’ai vu dans le dossier rhésus négatif pour la mère et à la page où je devais voir celui de l’enfant, je ne l’ai pas vu.

Les saignements, la déchirure et la suture, rien n’est mentionné dans le dossier… (Mme B., S.-F)

Ce type de dysfonctionnement peut aussi être préjudiciable à long terme, au suivi de la femme.

Si elles se sont échappées, le problème se pose à elles parce qu’elles n’ont pas le carnet rempli. Normalement, une femme qui a passé par les suites de couches doit avoir son carnet rempli à la page d’accouchement et c’est là qu’on leur donne tous les conseils concernant le jour où elle va vacciner son enfant… Comment aussi elle va prendre la déclaration de naissance ? (Sage-femme)

La relation étant individuellement construite, pour les acteurs, elle n’engage pas l’institution. Dès lors, la relation se dénoue ainsi qu’elle s’est établie sans que cela implique obligatoirement une procédure administrative comme un « bon de sortie » ou une inscription dans un registre médical.

À l’inverse lorsqu’on ne bénéficie pas de cette « relation » de proximité, on peut être victime d’une certaine rigueur administrative. Celle-ci est certes légitime. Cependant elle semble parfois extrêmement contrastée avec le laxisme précédemment décrit.

Il peut, dans ce cas, s’agir de banales difficultés administratives. Sans entraîner la mort, elles donnent cependant une mauvaise image de la qualité de l’accueil sanitaire.

Par exemple, une femme ayant présenté une GEU qui a perdu un bon de paiement et qui ensuite doit attendre pour être « libérée » que le caissier revienne de cérémonies de funérailles.

Les docteurs nous ont bien accueillis (…) mais tout le problème, c’est au niveau de l’argent. Quand on est arrivé, mon mari devait payer un kit de 60 000 Cfa pour l’opération. Mais, n’ayant pas d’argent, il a versé 40 000 Cfa. Bouleversé par la situation, il n’a pu retirer le reçu. Mais l’opération a été faite. Seul le kit de la réanimation n'a pas été payé. Maintenant, pour qu’on nous libère, la direction réclame le reste de l’argent.

Mon mari est allé [dans le pays voisin] pour supplier un ami, mais il ne l’a pas trouvé. Ma maman est venue avec 10 000 Cfa, mais c’était insuffisant. Aussi celui à qui mon mari a remis les 40 000 Cfa n’est pas présent dans le service pour délivrer le reçu. Il paraît qu’il est parti aux obsèques d'un de ses parents… (Mme A. A Patiente réanimation, Couturière).

Outre ces aspects administratifs, les pratiques de personnalisation des soins ont des conséquences quant à la cohérence du suivi des femmes. Une nouvelle fois prenons quelques exemples.

Observation de K. T. (parité 0).

Accouchement s'est déroulé normalement, vers 15 h., mais il y a eu une déchirure périnéale (sans doute parce que la sage-femme n’a pas fait d’épisiotomie).

Dr. K. (DES) tente de suturer, mais il ne réussi pas. Il met un tampon et laisse la malade ainsi.

16h25 le DES de garde prescrit du matériel et dit : on va l’emmener au bloc. Lui-même ne l’a pas examiné.

Il fait une ordonnance. Dit qu’il faut acheter vite…

Il demande le nom de la malade. La sage-femme qui est là ne sait pas le nom. Médecin donne l’ordonnance à la sage-femme. Celle-ci appelle la parente pour qu’elle achète les produits.

On cherche le dossier de la femme.

Médecin : « pas de dossier ! Ça ne va pas ! » Demande où sont les parents. (Mais ils ne sont pas là puisqu’ils sont partis chercher l’ordonnance que lui-même a prescrite).

Il n’y a pas de brancard (utilisé pour emmener une femme éclamptique qui était à la troisième table).

Le brancard revient.

Médecin : « il faut demander à la famille de réagir vite ! ». (Mais il n’y a ni brancard, ni famille…)

Médecin examine les conjonctives. La malade se plaint.

16h 45 Arrivée du brancard.

On rase la femme.

Médecin : « je vais prescrire du sang, où est son dossier ? »

Sage-femme, assise et de loin : « Comment t’appelles-tu ? »

Médecin fait une deuxième ordonnance, il veut la donner, mais personne ne la prend … : « ils vont payer ça vite ! »

16h 50 : K. T. part en salle d’opération. L’ordonnance est donnée à la sage-femme qui part avec dans la salle de travail.

Sur le dossier : 19h 30 réparation périnéale.

Elle a accouché depuis 15 h et l’enfant est toujours sans soins posé sur la paillasse.

Le lendemain nous cherchons la femme qui sur les dossiers est hospitalisée. Nous ne la trouvons pas. En fait elle est partie, « libérée » par la sage-femme qui s’occupait d’elle. Celle-ci nous dira qu’elle a payé avant la sortie…

Il s’agit en fait d'un accouchement « personnalisé » d’une autre sage-femme E. :

(…) on a constaté que la déchirure était au niveau du vagin. Donc on a fait la suture et elle a été gardée à la « réa ». Comme c’est notre benjamine (…) le matin très tôt vers quatre heures, j’étais ici pour faire le nettoyage du corps avec celui de son enfant et nous sommes partis payer.

Elle a mangé, elle a pris le petit-déjeuner et je lui ai posé la question pour savoir si ça allait.

Donc j’ai dit à l'infirmier, comme elle marche, je vais l’emmener ici en salle d'accouchement. Ici je lui ai enlevé le pansement et j’ai constaté que ça va… (…) Je l’ai emmenée à la maison, j’ai prescrit les produits…(…) J’ai fait le BCG à l'enfant …

En fait, cette conduite de la sage-femme n’est pas obligatoirement à risque pour sa patiente. Mais cette attitude, largement partagée, démontre in vivo que même les personnels de santé, d’une certaine manière, « ne croient » pas dans leur service ou effectuent les mêmes stratégies que les populations.

Il en va de même des données qui devraient être inscrites dans le dossier et permettre un suivi cohérent des parturientes et de leurs enfants.

Nous avons des problèmes avec les dossiers. Avant quand tu vas chercher une césarienne, la sage-femme du bloc, doit écrire son nom dans le cahier après avoir écrit le nom du médecin et de l’interne qui ont fait la césarienne. Maintenant on ne retrouve plus les sages-femmes et il faut faire recours au jour de garde où la femme a été opérée, voir l’heure, chercher l’équipe avant de voir la sage-femme qui est partie chercher le bébé au bloc… (Sages-femmes, suites de couches)

En fait aucun geste n’est « standardisé », rien n’est véritablement formalisé pas plus qu’aucune organisation n’est strictement fondée sur une hiérarchisation des tâches. Dans bien des cas, les réseaux « horizontaux » priment sur l’articulation technique des fonctions.

Par ailleurs, ces pratiques font que des statistiques précises sont impossibles, de même qu’une analyse rigoureuse du fonctionnement de la structure sanitaire.

Si elles se sont échappées, le problème se pose à elles parce qu’elles n’ont pas le carnet rempli. Normalement une femme qui a passé par les suites de couches doit avoir son carnet rempli à la page d’accouchement et c’est là qu’on leur donne tous les conseils concernant le jour où elle va vacciner son enfant… (Madame A, Sage-Femme).

De plus, cette « personnalisation » de la relation peut aussi générer des conduites différentes selon le statut de la parturiente. Et globalement, il n’y a pas d’équivalence de traitement entre les « clientes ».

Les variations dans le suivi de l’accouchement selon le statut social

Les attitudes des personnels sont en effet différentes selon qu’il s’agit d’un accouchement privatisé ou pas. Dès lors le pronostic même de la parturiente est en partie lié à son statut social. Nous proposons, pour étayer nos propos, une observation réalisée dans la salle d’accouchement.

Il y a trois femmes entrain d’accoucher.

Il fait chaud. Le climatiseur est en panne. Le téléphone sonne, mais il ne marche pas. Au bout d'un moment, une sage-femme le décroche et le laisse ainsi afin de ne pas être dérangé par des sonneries sans raison.

La « boîte à tranchant » est en fait une bouteille d’eau en plastique.

Pendant plusieurs jours, il n’y avait pas d’eau dans cette salle et les personnels devaient se laver les mains en utilisant des gobelets de boisson. Aujourd’hui il y a de l’eau.

On a de l’eau aujourd’hui, Dieu merci… à la sage-femme de garde elle dit : « que Dieu te bénisse », l’autre lui répond : « Que dieu bénisse qui ? Après avoir bien gêné les gens ! »

Un néon sur deux est cassé ou absent et la lumière est assez faible, blafarde.

Durant presque toute la matinée, les « électriciens » tentent de réparer et de poser d’autres néons dans les couloirs. Ils feront de régulières entrées dans la salle d’accouchement parmi les femmes qui accouchent nues et parfois entrain de crier.

Une jeune fille « anonyme » (S. B., 16 ans, primipare, ménagère,) arrive de la salle de travail.

Sur son dossier, il est inscrit qu’elle est très fortement anémiée.

Elle est assise sur un fauteuil, « chaise percée ».

On lui dit de se lever, d’enlever son pagne et de se coucher sur la table d’accouchement. Elle se lève en gémissant et se débrouille seule.

Sage-femme dit : « Ah quelle odeur ! »

L'interne : « il faut mettre du sérum à cette femme ! »

Sage-femme : « Du sérum, l’enfant veut sortir, je vais lui mettre du sérum maintenant ? »

Assez violemment, la sage-femme de la salle de travail, lui dit de se glisser le bassin sous les fesses : « vient ! »

La porte du couloir est grande ouverte, les électriciens entrent et viennent dans la salle.

On la nettoie avec force. La sage-femme lui verse un liquide désinfectant et laisse la cordelette « traditionnelle » pendre sur le sexe de la femme.

Une autre femme accouche d’un enfant mort-né. Sa tête est à la vulve, la femme pousse, elle geint, personne ne s’occupe d'elle.

Elle crie : « aidez-moi »,

S.-F : « pousse, mettez du détol® , tu dois pousser pour que ça sorte, le bébé a tourné sa face vers la gauche, ah quel monstre ! »

Femme : « aidez-moi, aidez-moi »

On a apporté de l’arachide à la sage-femme

La sage-femme s’approche, elle appuie sur le ventre de la femme qui saisit cette main

Sage-femme : « tu refuses qu’on t’aide, et bien fais ça toute seule ! »

Elle revient s’asseoir, se lave les mains. J’ai faim, Je vais chercher à manger …

Les sages-femmes plaisantent et dansent autour d’elle.

Personne ne s’adresse à la femme qui continue à gémir et à se tordre les mains.

Une sage-femme chante des cantiques en se lavant les mains : « on a faim » dit-elle, « c’est la faim qui nous tue ».

La sage-femme de garde est assise et regarde de loin l’accouchement de cette femme.

La parturiente tente avec des gestes désemparés de dénouer la cordelette qui est sur son ventre.

Les sages-femmes s’amusent et cherchent des yaourts. Pendant 5 minutes, il n’y a plus personne dans la salle d’accouchement.

Une autre sage-femme met un pagne sur la jeune parturiente.

Elle prend ensuite un pot et part pour déjeuner. [En fait le rythme des repas semble plus important que le suivi de l’accouchement. Est-ce lié au fait qu’il s’agisse d’une anonyme ou qu’elle soit pauvre ? Ou sans doute du cumul de ces deux caractéristiques ?]

Au même moment se déroule un accouchement « privatisé ». L’ensemble des sages-femmes s’occupe de cette femme, ainsi que les aides-soignantes :

La parturiente dit « maman », aussitôt on s’approche d’elle. La sage-femme lui place une perfusion. Elle dit « courage, courage, d’accord… Si tu pousses se sera encore plus grave. Respire la bouche ouverte… »

Un peu plus tard : « met-toi droite pour pousser, tu es en train de pleurer, regarde, les gens entendent ton nom. Tu n’es plus gentille, moi je suis fâchée contre toi… Pousse toi vers moi, avance, avance… Tu ne pousses pas, tu pousses dans la gorge… Va-y, soulève bien la tête, arrête, attrape les pieds du lit, ne pousse plus… »

La sage-femme tire l’enfant. Bravo, une fille est née ! Respire fort pour que l’enfant pleure, on pose l’enfant sur la poitrine de la mère…

Prenons un autre exemple concernant le suivi des femmes et des enfants selon qu’ils sont « privés » ou pas, grâce à une observation en salle d’accouchement.

Nous sommes entrés en salle d’accouchement à 9h 20.

Nous y trouvons deux parturientes gardées en observation. L’une d’elle, Madame X, a accouché à environ 9 heures. La délivrance s’est faîte à 9h 15.

Mise en place d’une couche traditionnelle (pagne enroulé) à 9h 25.

Je demande à la sage-femme, combien de temps elles gardent les femmes en observation :

« Ça dépend des cas » répond la sage-femme titulaire.

Une des élèves sage-femme ajoute : « en moyenne deux heures ».

Madame X est en observation pour suspicion de déchirure du col d'environ 2 cm.

11h 25, Madame X est toujours sur la table d’examen, dans une position très inconfortable puisque la table est repliée et que ses jambes pendent dans le vide.

Je m’approche de la patiente et lui demande comment elle se sent : « J’ai des vertiges » (lit. J’ai le visage qui tourne).

Je le signale à la sage-femme qui promet de vérifier sa tension artérielle, mais ne le fait pas.

12h 15, le chef de service entre dans la salle fait remarquer la position inconfortable de la patiente et demande qu’on la conduise dans un lit.

La sage-femme titulaire réplique qu’elle était en observation pour déchirure du col, et donne à son tour des consignes aux élèves sages-femmes pour déplacer la parturiente.

En la déplaçant, on se rend compte qu’elle saigne abondamment.

Je demande à nouveau à la sage-femme la tension artérielle : « On attend qu’un médecin vienne l’examiner ! »

13 h, Madame X n’est toujours pas examinée.

Je demande à nouveau la tension artérielle.

Sans me répondre, elle dit à une élève de confectionner un tampon vaginal pour réduire l’hémorragie.

Entre-temps, pour nettoyer le sang qui a coulé par terre, il a fallu regrouper les élèves sages-femmes débutantes, pour retrouver celle qui a lavé le bébé et lui demander de nettoyer le sol.

13h 10, je demande qu’on puisse au moins lui apporter une bouillie ou du sérum glucosé, puisqu’elle paraissait très faible.

13h 15, le DES de garde arrive et la sage-femme lui parle de Madame X.

Il affirme qu’elle saignait avant l’accouchement, mais dit ne pas pouvoir l’examiner, car il est lui-même très fatigué et a passé la matinée au bloc opératoire. Il ordonne cependant d’enlever le tampon vaginal.

Par contre, il va examiner une patiente externe qu’une aide-soignante lui a recommandée et qui présente des symptômes gynécologiques.

Il s’intéresse ensuite au nouveau-né d’une protégée. Pour ne pas se tromper d’enfant, il vient demander des précisions sur le nourrisson recommandé. Il y trois enfants, il n’examine que celui qui est recommandé même s’il n’est pas le « plus mal en point ».

Nous quittons la salle d'accouchement vers 13h 30, Madame X n’est toujours pas examinée.

La question de la reconnaissance de la parturiente

Lors d’un staff correspondant au cas que nous présentons ci-dessous, le Pr. T. souligne que lorsque le dossier médical est disponible et que l’on détient le compte-rendu opératoire de la première césarienne ainsi que de ses suites, il est possible de faire une épreuve utérine avec injection d’ocytocique, mais que, dans cette situation, on a l’obligation - notamment pour le médecin - de s’asseoir auprès de la parturiente et de surveiller l’évolution, partogramme à l’appui. En cas d’indisponibilité du médecin spécialiste, il faut prévoir une césarienne prophylactique.

Cette attitude thérapeutique ne correspond pas uniquement à une compétence technique. Comme nous l’avons présenté, elle nécessite préalablement, une reconnaissance de la personne et une volonté de la protéger et de l’accompagner. Parfois ces implicites déontologiques ne sont pas réunis.

L’exemple que nous présentons maintenant permet de mesurer l’écart entre ces propos scientifiquement légitimes et ce qui s’est déroulé et aussi de comprendre une des manières par laquelle un accouchement normal peut conduire au drame. Il s’agit de Mme B. (2 avortements, 1 césarienne, 4 gestes).

Mme A. est admise pour accouchement en salle de travail.

10h 05, elle est examinée. Dilatation à 3 cm.

Nous sommes interpellé par ses cris, causés par des contractions douloureuses assez régulières, espacées d’environ 5 minutes.

À 11h 05, malgré ses cris de douleurs, pas de touché vaginal.

J’interroge une élève sage-femme, sur le cas de Madame A. qui m’affirme que c’est un travail normal : « une femme en début de travail ».

J’interroge ensuite le médecin qui fait sa visite et qui est à 3 lits après elle.

Il me répond que c’est un début de travail.

Il prend le dossier et me fait remarquer qu’elle n’est qu’à 3 centimètres.

Je lui fais remarquer qu’elle était à 3 centimètres, il y a plus d’une heure et qu’elle a peut être progressé, surtout qu’elle se plaint et parle d’aller à la selle.

En ce moment, il rajoute une prescription de kit de césarienne sur le dossier, mais n’en parle à personne.

11h 30, elle est transférée en salle de travail.

Le touché vaginal (TV) est fait par une élève sage-femme de deuxième année et montre une dilatation complète.

Une élève de troisième année vérifie et affirme qu’elle est à plus de 8 cm de dilatation, quasiment « à complète ».

Il n’y a aucune parole échangée, aucun accompagnement. La femme n’est pas rassurée.

« Arrête de pousser sinon tu vas te fatiguer avant l’heure de pousser réellement ! Arrête de bouger, tu vas tomber ! »

Elle dit avoir besoin d'aller aux toilettes :

Sage-femme : « Ce n’est rien comme envie, quand ça va commencer, tu verras ! »

5 minutes après, à 11h. 35 commence l’évacuation du rectum.

On lui reproche alors de n’être pas allée à la selle avant de venir accoucher.

On prescrit des gants à sa famille qui ramène 4 paires de gants dans les 5 minutes.

Une élève de deuxième année enfile des gants lorsqu’elle aperçoit la tête à la vulve.

L’expulsion est laborieuse.

La femme pousse sans succès.

La sage-femme qui est assise et parfois couchée sur la table :

« Pousse en bas, là tu le fais dans la gorge. Tu risque des maux de gorge! »

L'expulsion se faisant attendre, l’élève sage-femme demande d’apprêter des ciseaux.

L’étudiante en troisième année enfile des gants et indique à la cadette comment protéger le périnée avec le pagne que porte la parturiente.

La sage-femme de garde, qui regarde tout cela de loin, refuse l’épisiotomie en disant que c’est une parturiente multipare.

Je lui fais remarquer qu’il s’agit d’une première fois pour le périnée, le seul accouchement s’étant fait par césarienne.

Cette sage-femme se lève de son bureau. Elle consulte le dossier et demande à la parturiente : « c’est vous madame A ? », la parturiente dit : « oui ».

La sage-femme réalise alors qu’il s'agit d’une primipare portant une grossesse précieuse.

Elle s’approche alors de la table d’accouchement, toujours sans gants, pour assister verbalement les 2 élèves sages-femmes.

L’expulsion a finalement eu lieu à 11h 53. Le bébé est inanimé et il est immédiatement conduit en réanimation.

Malheureusement ne sachant pas actionner le matériel d’oxygénation, l’équipe revient sur ses pas pour chercher une infirmière du bloc qui vient aussitôt lui porter main-forte…

La réanimation dure 15 minutes, puis la sage-femme dit : « je vous laisse, il faut que j’aille m’occuper d’autres personnes ».

Pendant la réanimation de l’enfant, il y a quelques échanges à propos de l’enfant :

« Qu’est-ce que c’est que cette chose ? On dirait qu’il est mal formé… Son œil ne ferme pas… Je ne pense pas qu’il va vivre, il faudra marquer mort-né… on peut essayer la bicar… »

40 cc de bicarbonate à 14°/°° sont injectés par le cordon ombilical.

La seringue est déballée et chargée par une élève sans gants qui la passe à l’élève de troisième année qui a son tour injecte le produit en IVD en tenant le cordon avec le pagne qui a protégé le périnée maternel.

Finalement, elles décident d'arrêter la réanimation et conduisent le bébé dans une couveuse.

Là, le nouveau-né pousse son premier cri, ce qui étonne les élèves sages-femmes qui disent :

« Il ne veut pas mourir, c’est un génie ! »

Une élève rebranche de l’oxygène et ajuste le débit au hasard en se passant le tuyau sur l’avant-bras.

Nous laissons ainsi le bébé.

En salle d'accouchement, Madame A. saignait toujours avec une suspicion de déchirure du col.

Le lendemain nous allons voir Madame A.

Avant d’entrer dans sa chambre, une sage-femme nous interpelle et nous annonce le décès de la petite fille. On nous interdit de lui annoncer :

« Les sages-femmes, dont c’est le métier, sauront mieux lui annoncer ».

Dans la salle, Madame A. est assise sur son lit. Elle parle de son bébé :

« Hier soir, son état m’a beaucoup inquiété. Quand je l’ai vu, il ne respirait pas bien. Son souffle était très irrégulier. Mais aujourd'hui il paraît qu’il va beaucoup mieux. Son père est auprès de lui en pédiatrie » (…)

Question : « À quelle heure êtes-vous arrivés ? »

Réponse : « La veille vers 22 heures »

Q. : « Quelle médication as-tu reçu depuis ton arrivée? »

R. : « Aucune »

Q.: « Même pas un sérum ? »

R. : « rien ! »

Q : « Lorsque le travail est devenu intense et que tu manifestais de la douleur, quelqu’un est-il venu te rassurer, te dire comment respirer pour moins sentir la douleur ? »

R : « Non personne… »

Q : « est-ce que tu connais quelqu’un ici ? »

R : « Non »

En résumé : Madame A. est admise à 22 heures pour une rupture prématurée de la poche des eaux sur un utérus cicatriciel. Plus de 13 heures après son admission, elle n’a été examinée que deux fois. Aucune perfusion n’a été placée, aucune surveillance fœtale, aucune prise en charge psycho-affective.

Elle a accouché quasiment seule d’un enfant affaibli par une expulsion très laborieuse. Elle n’a été assistée que par une élève sage-femme de deuxième année qu’après apparition de la tête fœtale au niveau vulvaire pendant que la sage-femme était couchée sur son bureau. C’est donc épuisée qu’elle finit par accoucher d’un bébé « inanimé » a-réactif qui sera réanimé au bout de 20 minutes et qui décèdera dans la nuit.

Les enchevêtrements organisationnels
conduisant à la mort maternelle

Outre ces aspects « humains », divers dysfonctionnements organisationnels viennent s’enchevêtrer pour entraîner des décès. Il ne s’agit pas vraiment de réaction individuelle, mais plutôt de l’articulation entre les diverses contraintes et difficultés que nous venons d’évoquer.

Il nous semble possible d’identifier sept processus (ou modestes logiques) contribuant à produire dans le service des morts maternelles. Ces « processus » peuvent apparaître conjointement, ou, au contraire être isolés. Mais ils se trouvent régulièrement à l’origine d’une difficulté et malheureusement de biens des décès maternels.

(1) – La conjonction de dysfonctionnements minimes produit de grands effets.

(2) – Une articulation défectueuse entre les régimes temporels des différentes structures sanitaires empêche la mise en œuvre des pratiques d’urgence.

(3) - Une sorte de logique « du coq à l’âne » entraîne des difficultés à traiter de manière cohérente la simultanéité, des cas présentés. L’empilement des situations et l’intrication des actions entravent la réalisation d’un suivi précis et d’actions coordonnées.

(4) - Le temps de l’urgence médicale ne correspond pas au rythme des possibilités économiques des familles : impact de l’économique (achat, réitération des achats, etc.)

(5) – Le travail de prévention est insuffisant : rien n’est analysé du point de vue de la compréhension des femmes et de leurs familles, ni plus encore, des possibilités d’agir préventivement (réguler les naissances) pour les femmes.

(6) - La dimension affective de l’accouchement, de la mort maternelle, de la mort fœtale, de la mort de l'enfant, de l’inquiétude envers l’enfant ne sont pas pris en compte.

(7) – La qualité des soins « ressentie » et ces formes d’organisation font que l’accès aux soins est construit sur une « confiance » personnalisée

Nous nous limiterons à illustrer, par quelques exemples succinctement décrits, ces processus.

1. La conjonction de dysfonctionnements minimes produit de grands effets

Prenons, par exemple, les conséquences des retards des personnels

Absence du manœuvre et il n’y a pas d’oxygène. Le circuit d’oxygène est défaillant. Les personnels ne sait (sic) pas comment brancher la bouteille… Tout cela traîne et à la fin, la césarienne est faite, mais comme la mère n’a pu être ventilée, l’enfant est mort.

« Hypoxie fœtale chez une éclamptique » : décès périnatal.

La césarienne n’a été faite que trois heures après la prise de décision.

La retranscription du dossier du staff d’une patiente met en perspective les conséquences des absences du personnel mais aussi d’une gestion non rigoureuse du matériel.

Elle a effectué ses consultations prénatales au centre de santé de la capitale à partir de la 6^iéme semaine, au cours desquelles elle a bénéficié d’une prophylaxie anti-paludéenne. Elle a reçu deux doses de vaccin anti-tétanique.

Au moment de son admission, elle s’est plainte de l’absence de mouvements obstétricaux, ce qui a motivé une échographie 2 heures avant l'admission (…).

À l’examen gynéco-obstétrical (…), les bruits du cœur fœtal étaient compris entre 112 et 128 battements/minute (…).

Nous avons conclu à une souffrance fœtale aiguë chez une primigeste de 27 ans en phase de dilatation cervicale et posé l’indication d'une césarienne et prescrit un kit. En attendant nous avons démarré.

La césarienne, effectuée en 4 heures de temps, a permis l’extraction d'un nouveau-né de sexe masculin pesant 2 510 grammes pour 500 mg de placenta (…).

Au tableau des pronostics :

Chez l’accouchée, le pronostic immédiat reste dominé par le risque d'éclampsie. Pour cela nous l’avons mise sous anti-hypertenseur et antibiothérapie.

Pour le nouveau-né, adressé en pédiatrie pour une meilleure prise en charge, il décède après 2 heures de réanimation…

Problème : il n’y avait pas d'oxygène en salle d’opération.

Le manœuvre n’était pas là… Quand on était au bloc, croyant qu’il y avait de l’oxygène, on était installé et on était habillé avant de constater qu’il n’y avait pas d’oxygène, parce que l’aiguille de l’appareil était tombée à zéro. On était allé chercher une bouteille de gaz pour venir brancher, mais le voyant était toujours en bas.

(…) Il s’est passé des problèmes de blouses et d'oxygène. La surveillante est arrivée le lendemain matin et elle a trouvé une solution.

Pr. B. : La patiente a été admise à 16h 30 le 17 07 04, et la césarienne a été pratiquée le 18 à 11h 30, pourquoi la surveillante n'a pas été appelée la nuit ?

DES : C’est à quatre heures du matin que le problème s’est posé, on a alerté la direction et la direction nous avait demandé d'aller prendre de l’oxygène au grand bloc. Mais quand c’est arrivé on n’a pas pu brancher.

C'est le manœuvre qui nous disait que c’est un problème de branchement, je ne sais pas à quel niveau le problème était posé ? (…)

La surveillante : (…) Le problème est que l’instrumentiste et le manœuvre sont malades. Ils nous ont envoyé leur repos médical…

Je me suis débrouillé pour trouver un autre manœuvre. Seulement, il ne savait pas comment manipuler le branchement d’oxygène…(…)

Pr. A. : Quand ont-ils envoyé leur repos médical ?

Surveillante : Pour l’instrumentiste médical, il m’a renvoyé son repos le mercredi passé…

Pr. A. : N’est-ce pas 48 heures après ?

Surveillante : oui après 48 heures, j’avais trouvé un autre instrumentiste, mais au dernier moment son enfant est tombé malade. Donc c’est ça qui a compliqué le problème…

De la même manière, le suivi des femmes dans les suites de couches peut être interrompu simplement parce qu'il manque un thermomètre ou un tensiomètre.

Chaque malade a son thermomètre. Pour l'appareil à tension, il y a l’appareil du service, il y a un appareil pour les quatre salles (…).

Quand un finit dans une salle, elle passe à l'autre. S’il y a un cas très grave et si notre appareil se gâte, on va chercher l’appareil du service de garde. Mais, des fois, la garde aussi se retrouve sans appareil [rires]… Parce que quand c’est gâté, on emmène au service de maintenance, ça prend du temps. (…) Avant le problème du SIDA, on pouvait prêter à une autre malade, mais depuis le SIDA, il faut que tous les malades achètent leur thermomètre… (Sages-femmes, suites de couches)

2. Une articulation défectueuse entre les régimes temporels des différentes structures sanitaires empêche la mise en œuvre des pratiques d’urgence

Prenons au plus simple, et à ce qui semble le plus anodin. Par exemple à la lingerie, où le lave-linge est en panne et, de ce fait, les linges pour les salles d’opération ne sont pas lavés. Bref, on peut mourir pour un boulon.

(Staff) : À 19h 20 quand j’étais à la recherche, quand j’ai su qu’il n’y avait pas assez de blouses. Il fallait que je sois derrière eux pour les rencontrer et négocier. C’est pourquoi je suis venu pour voir la suite. Parce qu’entre-temps, j’étais prévenue de ces problèmes. On a trouvé une solution, il y avait des blouses et des champs dans le carton qui était dans la salle d’opération…

DES : On nous avait dit qu’il n’y avait pas de blouses ?

Pr A. : (…) et elle a dit qu’il n’y en avait pas …

C’est ce que confirme le responsable de la lingerie

C’est depuis avant-hier. Tu vois toutes les machines, c’est celle-là, la seule qui nous dépannait et justement, elle est tombée en panne. (…) Cette machine est ancienne, elle doit faire plus de 30 ans… (…) Oui, tous les blocs, gynéco, bloc central, ophtalmo, tout est bloqué (Lingerie).

Ces « cassures de rythme » ont aussi des implications plus directement médicales. Et par exemple, le service d’échographie étant fermé l’après-midi, il faut qu’une patiente se lève et aille à l’extérieur de l’hôpital pour y faire des examens, au risque d’une hémorragie.

L’échographie pour un placenta prævia ?

Non, 12 h est passé, il faudrait faire une échographie pour confirmer le diagnostic, mais ce n’est plus possible. Il faut donc envoyer la femme dans une clinique privée.

13h 45, retour de la femme qui présentait effectivement un placenta prævia. Elle est sous perfusion (réglée par l’aide soignante).

On cherche son dossier, il a disparu, il est finalement retrouvé sous le cahier noir.

Dans cette question des ruptures de prise en charge, la question du sang est bien sûr la plus cruciale.

C’était un jeudi que ma belle sœur a commencé son travail. Elle m’a fait appel et je suis allée la voir. Habituellement, c’est au dispensaire d’A. qu’elle accouche, elle en est à son quatrième accouchement.

Je l’ai amenée au dispensaire, nous avons passé plus de 6 heures là. Rien ne fut fait. Il paraît que toutes les conditions sont réunies pour qu’elle accouche. Alors la sage-femme a décidé de nous évacuer sur le CHU.

J’ai appelé son mari qui nous y a amené avec sa voiture. Le temps d’aller au CHU ma belle-sœur a perdu connaissance.

À l’admission il était 21h. Quelque temps après, on nous a fait savoir qu’elle a repris connaissance. Mais avant cela mon frère a eu à payer au moins 3 ordonnances prescrites par deux sages-femmes différentes. On retrouve les mêmes produits sur les ordonnances (…).

Mon frère, le mari était très agité, troublé et il avait peur. C’est pour cela qu’il faisait tout ce qu’on lui disait sans trop réfléchir ou vérifier.

À 2h. du matin, ils nous ont dit qu’ils ont décidé de faire une césarienne. On s’apprêtait à réunir les produits quand une sage-femme revient pour dire que l’enfant est entrain de sortir. Au lieu des produits de la césarienne, elles nous ont fait acheter d’autres produits. Nous ignorons ce que sont ces médicaments.

Visiblement, quand on voyait les sages-femmes qui étaient de garde ce jour-là, on devinait que l’accouchement était difficile et compliqué.

Au petit matin, à 5h 30, par là, on nous annonce la naissance d’un garçon. Quand nous étions joyeux (…) après quelques minutes on nous annonce que la femme saigne abondamment.

Une sage-femme sort avec une ordonnance et nous demande d'aller chercher rapidement du sang. La panique gagnait notre cœur.

Le mari court, pour aller chercher le sang qu’il trouve difficilement.

Il revient à 7 h. du matin, mais c'était trop tard, la femme était déjà décédée.

Les médecins ont eu de la peine à nous annoncer le décès car ils savaient que l’affaire provient d’eux…(Madame A. A)

Très souvent il n’y a pas de sang à la banque de sang du laboratoire d’hématologie. C’est donc à A, à la Croix-Rouge qu’on en cherche. Quand il n’y en a pas là-bas, il faut aller à 80 km.

Pour cela les parents louent l’ambulance qui met une heure à peu près pour ramener du sang de R… (Interne).

Le problème qui se pose, c’est le problème de sang. Ce n’est pas facile de trouver du sang (…). Il faut aller au laboratoire. À la banque de sang, le sang n’est pas disponible. En ce temps, tu as une femme qui est entrain de mourir. Le problème de sang est un problème crucial. Parfois on est obligé d'envoyer les gens à 80 km. Quand la femme est entrain de mourir, il faut aller chercher du sang là-bas pour la transfuser. (…) Sinon il y a la Croix-Rouge mais vraiment eux ils ont beaucoup de problèmes. Chaque fois ils sont en rupture (Médecins en spécialité N. & B.).

Il n’y a pas, de « couplage » harmonieux entre la banque de sang et la maternité et l’institution n’ayant pas un fonctionnement régulier et fiable, on ne peut contrôler l'ensemble d’une prise en charge.

De ce fait, celle-ci peut, à tout moment, être interrompue par un dysfonctionnement matériel quelconque et/ou par l’absence d’une personne faisant partie du staff de la structure. Dès lors l’absence d'un seul ou d’un seul objet peut conduire à l’impossibilité d’effectuer d’indispensables actes médicaux et, in fine conduire à la mort des femmes.

3. Une sorte de logique « du coq à l’âne » entraîne des difficultés à traiter de manière cohérente la simultanéité, des cas présentés

Plus qu’une succession ordonnée d’actions et une articulation précise des tâches de chacun, on assiste souvent à une sorte de désorganisation et à un empilement des situations, et voici une observation en salle de réanimation, illustrant notre propos.

Une patiente est ramenée sur un brancard par un interne qui la laisse sans que personne ne s’en occupe.

Quelques minutes après, un médecin arrive. Il a besoin du brancard pour une autre femme qu’il doit emmener en urgence dans le bloc opératoire : « elle saigne beaucoup, il faut faire vite! »

Le médecin demande : « déplacez la femme là, sur ce lit pour me donner le brancard, il y a une autre femme qui saigne de l’autre côté! »

Personne ne réagit… Un infirmier s’approche de la dame quasiment endormie pour demander son nom afin d’aller chercher ses parents pour la déplacer. Elle lui murmure quelque chose, mais il reste là sans aller chercher ses parents.

Finalement le médecin impatient réagit : « mais vous avez des bras bien valides, déplacez-moi la femme, après vous irez chercher ses parents! »

C’est seulement en ce moment que quelques infirmiers s’exécutent pour déplacer la femme. Ils le font sans aucune précaution, sans douceur. Ils tirent la couverture plastique et le drap sur lesquels la patiente est couchée sans la soulever au préalable…

Citons un autre exemple de cet empilement de situations allié avec d’autres dysfonctionnements. Nous débutons «  à rebours » par la présentation qui est présentée au staff.

(…) Au total, il s’agissait de crises éclamptiques chez une primigeste primipare de 23 ans porteur d’une grossesse de 35 semaines d'aménorrhée, en début de travail. Comme indications cliniques, nous lui avons administré du loxen®, une ampoule en perfusion de sérum glucosé, du valium (4 ampoules) et posé l'indication d'une césarienne.

Le kit fût honoré 1 heure de temps après. La patiente fut emmenée au bloc, mais avant l’opération elle a présenté des crises convulsivo-cloniques malgré la prescription loxen® et valium®.

La césarienne a permis d’extraire un nouveau-né de sexe féminin pesant 2044 grammes pour 450 grammes de placenta. Le liquide amniotique était clair, estimé à 1, 3 litre. La tension artérielle post-opératoire était à 11/8. Pronostic immédiat :

Eclampsie du post-partum et infections puerpérales : loxen® et valium®.

Pronostic ultérieur : utérus cicatriciel devant respecter un intervalle inter-génésique de 3 ans, se faire suivre et accoucher dans un centre médico-chirurgical pour ses prochaines grossesses…

En fait, il est important de pouvoir comparer cette présentation « lisse » avec ce qui s’est passé « en vrai » dans l’enchaînement des gestes. Plus théoriquement dit : qu’est ce qui est évacué par le dossier médical ? Quelles interactions ne sont pas soulignées et quels soubassements temporels, économiques et sociaux ne sont pas envisagés ?

Prenons cette observation réalisée lors d’une garde.

12h 45 La femme arrive sur un chariot.

Médecin spécialiste demande achat de kit de césarienne et de loxen® et de valium®.

Primigeste admise pour 35 semaines d’aménorrhée et crise éclamptique. Elle est, de plus drépanocytaire.

14h 30 Une sage-femme place une sonde à la parturiente.

Médecin spécialiste : « il faut demander aux parents s’ils n'ont pas trouvé le loxen®

14h 40 On prend la tension

14h 45, le Médecine spécialiste part manger

15h 10, les médicaments arrivent, mais le médecin spécialiste est absent

15h 12, retour du médecin spécialiste

15h 20, arrivée du tube pour faire le groupage sanguin (la prise de sang coûte 3 500 Cfa).

Le tube pour le groupage est emmené par le manœuvre.

Mais le manœuvre n’est pas reparti le chercher.

16h 20, nous demandons après le groupage, mais il n’est toujours pas venu.

Certes, comme précédemment, il s’agit là de la force du maillon faible puisque certaines tâches apparemment modestes peuvent conduire au décès des femmes.

Et c’est cette dimension organisationnelle et temporelle qui sera oubliée au cours de la présentation du staff. Or c’est pourtant ici que se situe l’importance de l’urgence.

16h 40, arrivée d’un groupage de sang. Médecin spécialiste : « c’est rhésus négatif ! », il croit le noter dans le dossier de A., mais en fait c’est celui de S.

DES : « Il faut dire au manœuvre d’emmener au bloc ».

16h 45, un autre médecin : « son groupage est fait ? »

Médecin spécialiste : « on va prescrire aussi du “syntho” pour après l’opération ».

Le médecin spécialiste cherche le dossier de S. pour y reporter son groupe sanguin. Il ne le trouve pas. Le dossier a disparu.

Dispute entre le DES et la sage-femme à propos du dossier.

Médecin spécialiste : Où est le dossier de S. ?

S. F. : Tu viens de le prendre !

Médecin spécialiste : Oui, j’ai noté des observations là-dedans et je l’ai déposé. Cherchez le bien dans vos dossiers ! (la S.-F. cherche de manière confuse et agacée).

Je ne l’ai pas trouvé, docteur, va chercher chez toi ! tu l’as déposé quelque part !

(Le médecin spécialiste sort, puis revient et demande qu'on le recherche plus calmement)

S. F. : Je l’ai cherché. J’ai fouillé tout ce qui est chez moi. (Elle fouille tout en parlant et trouve le dossier).

Comment peut-on mettre un dossier dans un autre dossier. C’est inadmissible. Cela relève d'une mauvaise organisation !

17 h, le dossier est retrouvé, il était dans un autre !

17h 05, retour du groupage avec le manœuvre

17h 10, DES : « il faut emmener ! »

Manœuvre: « il n’y a pas de brancard ! »

Médecin spécialiste au manœuvre : « va chercher un brancard pour emmener A. au bloc »

S. F. au manœuvre : « Va chercher l’autre résultat du groupage »

Manœuvre ; sort dans le couloir et rouspétant : « tout le monde donne son commandement. Que dois-je suivre maintenant ? »

Il revient avec le résultat et dit ne pas avoir trouvé de brancard…

Médecin spécialiste: « Va à la chirurgie ou aux urgences ! »

Manœuvre : « je suis allé aux deux endroits et je n'ai rien trouvé » (il sort).

Médecin spécialiste : tout le monde utilise ce qu’il trouve. Si nous trouvons un brancard chez nous, nous faisons tout pour le cacher. Si le personnel de la chirurgie aussi le trouve, il le bloque…

Tout le monde se dispute et finalement le manœuvre prend un lit dans la salle pour l’utiliser comme brancard. La sage-femme se rend compte que le groupage n’était pas celui de A. mais de S.

Manœuvre vient pour emmener A. au bloc, mais on lui dit maintenant d’attendre parce que le groupage n'est pas là.

17h 20, départ vers la salle d'opération.

Le récit des parents nous donne un éclairage différent de celui recueilli auprès du staff et des éléments complémentaires pour comprendre le déroulement de la situation en terme de prise en charge.

Parents : C’est notre sœur qui a fait une crise. Elle est enceinte, cela fait huit mois et maintenant on ne sait plus ce qu’elle a concrètement.

(Une sage-femme sort de la salle d'accouchement avec deux papiers : un bulletin d’analyse du groupe sanguin et une ordonnance : loxen®, deux ampoules).

Parents s’adressant à la sage-femme : Madame, il n'y a pas de reliquat ?

S. F. : Il ne reste plus rien

Parents : Tout ce que nous avons amené, c’est cela que vous avez pris (…) 5 000 Cfa, soit disant pour les premiers soins !

S. F. revient : Votre malade ne fait pas bien les consultations prénatales ! On ne lui prend pas la tension … Comment peut-on aller à la consultation prénatale et ne pas se faire prendre la tension !

C’est ça que vous voyez ! Pas de tension ! Pas de vaccination ! pas même de goutte épaisse !

Dépêchez-vous d’aller chercher les produits afin de faire baisser sa tension !

Elle rentre dans le couloir…

Les accompagnants sont troublés, ne savent que faire … ils discutent :

Appelons sa belle-mère

Tu as son numéro ?

Oui c’est le …

Donnez, je vais appeler

S’adressant à nous : C’est dans les 5 000 Cfa que la sage-femme nous a déjà pris …

On n’a plus rien, on va attendre sa belle-mère (13 heures)

Une accompagnante rentre et sort avec une nouvelle ordonnance. Elle se dirige vers la pharmacie de la maternité qui est fermée et qui n’ouvrira qu'à 14 heures

En fait ici tous les facteurs se conjuguent : les rythmes de certaines structures sanitaires déterminantes comme la pharmacie sont ceux du travail officiel mais ne correspondent aucunement à la nécessité technique de la prise en charge. Par ailleurs, l’acte médical est suspendu aux possibilités financières et donc à la présence d’une personne pouvant payer.

14 h : la belle-mère arrive et on lui remet toutes les ordonnances (au nombre de 4 plus le kit de la césarienne).

Elle repart.

Par trois fois des soignants sont sortis pour réclamer les parents d’A. et demander le kit de césarienne.

15h 10, le kit est acheté ainsi que quelques produits.

Ils vont payer aussi 3310 Cfa pour le groupage

15h15, on va retirer le tube pour le prélèvement de sang.

Entretien avec la petite sœur de A.

Nous sommes allés au dispensaire d’A., là où elle a fait les consultations prénatales. Ils l’ont analysé et nous ont dit de l’emmener au CHU. Ils ne nous ont pas donné de fiche d’évacuation. Donc nous ne savions pas vraiment que c’est grave jusqu’à ce point là. Maintenant ils grondent et ils nous insultent en disant que nous l'avons gardée à la maison jusqu'à maintenant… (…)

On nous a rien dit… On nous donne des ordonnances et on nous fait savoir que c’est sérieux.

J’ai peur. Je prie Dieu pour qu'elle s’en sorte bien. Je la veux vivante (elle pleure). (…) On est venu d’abord en voiture. Puis on a pris un taxi pour le dispensaire d’A. Quand ils nous ont évacué, on en a encore pris un autre …

Une autre accompagnante arrive : « on nous demande de payer encore 7 000 Cfa. Il paraît que ça c’est pour l’admission dans la salle… »

Belle-mère : (…) Il y a tout juste dix jours, j’ai voulu, par curiosité, regarder dans le carnet et j’ai constaté : pas d'analyse, pas de tension. Donc j’ai pris rendez-vous avec une sage-femme qui nous a dit de venir le 26 juillet. Et voilà qu'on m’appelle tout à l’heure pour me dire qu’ils sont à l’hôpital…

(…) Pour l'argent, l'oncle de mon enfant et moi-même, nous avons jonglé pour trouver des sous. Il y a aussi des prêts. Mais nous allons nous débrouiller pour qu'elle s’en sorte.

4. Le temps de l’urgence médicale ne correspond pas au rythme des possibilités économiques des familles : impact de l’économique (achat, réitération des achats, etc.)

En fait – comme le soulignaient des exemples précédents - dès que l'accouchement ou le problème obstétrical se met en place, la femme ne peut plus agir. Elle ne dispose d’aucune autonomie ni pouvoir. Son sort va donc entièrement dépendre des « siens », de leurs possibilités et de leur vouloir.

Comme j'étais bien fatiguée, je ne sais pas comment cela s'est passé. Mais à mon réveil, à la réanimation, j'ai vu toutes les dépenses qui ont été faites. Et surtout que j'ai été suivie normalement (Mme G., Césarisée d'un enfant mort).

Il ne faut donc pas « gommer » les responsabilités des familles, ni la « cruauté » de certaines conduites sociales. Il s’agit, certes de disfonctionnements d’une structure de soins, mais aussi d'interaction où les conduites des uns - personnels de santé - s’expliquent aussi par les attitudes des autres, populations et familles.

Le problème aussi, c’est quand l’enfant ne vit pas. Si l’enfant ne vit pas, le mari n’accepte pas de payer le médicament. Des fois, on essaie de racler, de demander partout pour réunir un peu d’argent et les sauver. Des fois, on demande au délégué médical pour aider les femmes surtout s’il faut reprendre la suture (…). Quand tu vois des femmes, tu peux essayer de courir à gauche et à droite pour réunir un peu d’argent pour la sauver (Sages-femmes, suites de couches).

Pour certains, ils avaient cru bon d’anticiper et ont pu le faire :

Mon fils et moi, nous nous sommes préparés à des éventualités. Et lorsqu’on nous a dit d’acheter le kit, il n’y a pas eu de problème. (…) On nous a expliqué que c’est un carton qui contient tous les objets dont on a besoin pour la césarienne. Quand nous avons appris cela, nous n’avons pas hésité à l’acheter. Mon fils est transitaire, donc nous n’avons pas eu de problème d’argent. Aussitôt quand on nous a dit que c’est la césarienne et qu’il faut payer le kit, 5 minutes après, tout a été fait (T. R. Césarisée enfant mort).

Soulignons que cette situation d’attente impuissante et de détermination de sa vie par l'obtention de ressource est plus « criante » dans l’urgence de l’accouchement, cependant, il s’agit là d’une « règle générale » qui touche un grand nombre de malades.

Observation de G. E. 17 ans :

Elle est hospitalisée depuis le 12 07 04. Elle a un abcès à la fesse droite qui doit être incisé. Cet abcès est certainement dû à des injections mal faites de produits abortifs incertains… Le 15, elle n’a comme traitement qu’une perfusion contre le « palu ». Aucune disposition n’est prise pour inciser l’abcès. Il faut un kit de 15 000 Cfa et sa grand-mère n’a pas de quoi l’acheter.

Le 16 E. n’est toujours pas opérée. Elle est nue dans son lit, seule, elle pleure, couchée sur un morceau de pagne sale. Elle devait être opérée mais quand le médecin est venu, il n’y avait aucun produit.

Ce médecin devait aller voir l’assistante sociale pour obtenir les produits…

Deux formes de contraintes contradictoires définissent ces situations : celle de l’équipe médicale qui essaie de gérer les urgences qui se présentent et celle de la famille qui ne peut qu’attendre de voir comment évolue la situation et qui ne peut que « jouer » de l’urgence pour solliciter un prêt ou une aide parmi les proches. Par ailleurs, dans des situations où les ressources sont limitées on ne peut acheter qu’à « coup sur ». Et si le kit est prescrit et n’est pas utilisé, la famille risquera de penser que c’est une « perte », voire que rien n’a été fait ou qu’il y a eut un vol.

En fait, contrairement aux modèles médicaux diffusés qui présupposent une autonomie du domaine médical - et notamment de la décision médicale – l’acte thérapeutique est ici soumis aux possibilités économiques des familles. Dès lors on comprend combien il serait naïf de penser modifier des pratiques uniquement par des guides de « bonnes conduites ». Il en manque le soubassement matériel.

Ah oui, les césariennes… on emmène les femmes, le mari n’a pas d’argent pour acheter le kit (60 000 Cfa), et, des fois, la femme attend et meurt. Par exemple, la césarienne qu’on veut aller faire maintenant, elle est venue ça fait trois jours. Des fois, l’enfant meurt dans le ventre de la mère ou bien la maman meurt avec le bébé. Nous n’avons rien ici pour dépanner les femmes enceintes, c’est toi-même qui va chercher les choses avant qu’on ne te fasse le travail. Des fois le manque d’argent fait que l’on meurt chez nous (manœuvre).

On est là, on la regarde comme ça, on attend. Si elle veut mourir, elle va mourir… De même que les césariennes, les femmes restent là-bas, on le voit, elles font une rupture utérine, elles saignent… Si tu es aimable, toi-même tu mets un abord veineux… Tu la vois, elle peut mourir comme ça.

Ça nous fait mal, mais on ne peut rien parce qu’on ne peut acheter les produits à 3 ou 4 femmes par garde.

Dimanche passé, j'étais de garde, il y avait trois femmes. Deux avaient un utérus bi-cicatriciel, bon, troisième fois, on doit césariser…Les trois n’ont pas d’argent. Je suis venue le matin à 6 heures, et on est resté jusqu’à 18 heures. Et après il y en a une qui est décédée…

(…) La femme se plaint, elle dit : « maman, vient m’aider, si tu m’aides, après je viendrai rester chez toi pour être ta bonne, pour te payer après ». Elle dit tout et après elle meurt comme ça. C’est très difficile pour nous, mais on ne peut rien (sage-femme).

En fait, ni dans la structure sanitaire ni dans les familles, il n’y a de possibilité d’anticipation réelle. Dès lors en cas de problème, il faut gérer l’urgence « en situation », et cette urgence ne pourra être « réglée » qu’au rythme des disponibilités financières des divers partenaires (famille et institution).

Il n’y a plus de prise en charge des malades par le CHU comme auparavant. Il y en a qui se préparent avant de venir, mais aussi pour certaine, je suis obligée moi-même de sortir de l’argent de ma poche pour pouvoir les aider. Même pour habiller les femmes nous allons à la maison pour chercher les chiffons (pour faire des « couches »).

D’autres viennent, on décide de la césarienne, elles voient la surveillante pour lui dire qu'elles n’ont pas d’argent…(S. G.).

Les produits, ceux qu’on a prescrits quand j’étais sur le lit d’accouchement, on a acheté avant que ceux qu'on a prescrit que je vais maintenant acheter. Je n’ai pas pu acheter ça vite et une sage-femme est venue que je dois acheter que c’est nécessaire pour ma santé et quand mon mari est venu, il a apporté de l’argent et on a acheté (Mme V., parturiente).

Les personnels sont au courant, bien évidemment, de ces dysfonctionnements qu’ils vivent au jour le jour.

(…) et puis vraiment, certains qui arrivent démunis, qui auraient peut-être dépensé tout ce qu'elles ont dans les maisons d'accouchement, cliniques, et puis qui débarquent au CHU sans un sous. Et nécessairement ils doivent payer le kit avant d'être opéré. Et parfois, on sait que s’ils n'ont pas les moyens ça traîne, ça traîne … Parfois on leur fait un décès fœtal avant qu’ils puissent réunir les 60 000 Cfa (Sage-femme).

Simplement aucune solution « institutionnelle » régulière et standardisée n’est pour l’instant envisagée et n’est peut-être « envisageable ».

Nous sommes impuissantes devant ces cas [de pauvreté]. Parfois on les envoie aux affaires sociales et si elles aussi peuvent prendre en charge la moitié, ou bien si le mari travaille quelque part, il donne son attestation de service qu’il présente à la caisse voir si on peut les servir… Ou bien il y a les internes de garde, les DES de garde qui appellent le surveillant général ou le directeur, l’économe, parfois même la directrice pour dire que nous avons un problème. On nous donne quelques solutés, quelques médicaments, l’équipe de garde aussi parfois finance. On va leur donner de l'argent pour aller acheter les médicaments, ou bien si on a quelques médicaments à portée de la main, on leur donne comme ça, pour sauver la femme. (…) Dans l’urgence, c’est difficile…(…) On attend l’arrivée des parents qui reviennent le plus souvent tardivement et certaines meurent avant leur retour (Sage-femme).

Tout ceci conduit à une impossible gestion de l’urgence

Quand j’étais enceinte, c’est au centre communautaire de T. que j’ai fait les consultations prénatales. Mais quand je voulais accoucher, je suis allée au centre de santé du quartier des E. (…) Quand j’ai voulu accoucher, le premier bébé qui veut sortir c’est « siège ». On m’a demandé de l’échographie ici au centre de T., mais comme c’était vendredi, mon mari a dit que c’était lundi qu'on allait la faire. Et c’est samedi que j'ai accouché.

Quand elles vont vues que c’était « siège », elles ont dit qu’elles ne pouvaient pas m'accoucher parce que mon ventre est volumineux et que comme je n'ai pas apporté d’échographie, elles ne savent pas comment est le bébé dans le ventre. Donc, elles nous ont envoyé à T. Quand on est allée à T. jusqu’à ce qu'on arrive l'enfant, un jumelle, depuis le centre de santé venait avec les pieds et on l'a repoussée dedans.

Maintenant quand on est allée à T. jusqu’à ce qu’on arrive, le bébé était en train de sortir. C’est le pied qu’elle a sorti et on a appelé les sages-femmes. Le premier bébé est sorti dans la voiture (…) On m’a dit de venir et qu’on va aller à la salle d'accouchement. Mais je ne peux plus marcher (…) et on m’a accouché dans la voiture…(Entretien à domicile, Mme V.).

Quand j’étais là-bas, une femme a accouché, elle était sur le lit, on a appelé son mari et ses enfants pour leur dire : « allez prendre de l’argent, allez chercher 100 000 Cfa, parce qu’on va opérer votre maman, la grossesse est rentrée dans sa chaire [GEU], si vous ne faites pas vite, votre mère va mourir ». Ils ont couru rapidement et ils ont amené 5 000 Cfa. Les sages-femmes se sont mises à rire : « qu’est ce que 5 000 Cfa va faire ! ».

Finalement la femme est morte. Ils n’ont pas opéré la femme. Ils ne lui ont même pas fait de dossier…(Maman D., coiffeuse).

Dans ce domaine obstétrical, il s’agit, bien sûr, toujours d’achats en urgence. Et l’économie y est donc particulièrement cruelle. Soulignons cependant que ces situations s’observent aussi lors d’épisodes médicaux qui auraient, sans doute, pu être « banals ». Nous ne prendrons qu'un exemple à partir de la retranscription du dossier médical d’une patiente :

Sur sa feuille de soin, sur la courbe de température, il est écrit : « pas de thermomètre ».

Arrivée le 26 avril pour péritonite post abortum

01 mai : « sensibiliser les parents pour achat du kit de laparotomie »

État clinique inchangé, ordonnance non honorée depuis 48h.

08 mai : État clinique inchangé, parents à la recherche de sang, l'ordonnance n'a pas été honorée. CAT ordonnance faite pour la direction.

19 mai : Suppuration pariétale avec éviscération.

21 mai : État clinique inchangé. Amaigrissement progressif. La patiente refuse de s’alimenter normalement.

24 mai : "État clinique inchangé. Une fistule digestive avec issue des fèces dans la plaie opératoire.

N. B. L’antibiothérapie n'a pas été honorée depuis 4 jours.

01 juin : …au total: suite opératoire très compliquées chez cette patiente ayant subi une péritonite post abortum.

06 juin : Patiente rejette l’alimentation et les médicaments. Suppuration de la plaie opératoire. Œdème des membres inférieurs.

07 juillet : Post opératoire d'une laparotomie pour péritonite. Honorer le reste des ordonnances.

14 juillet : À transférer en gynécologie pour une meilleure prise en charge.

16 juillet : Patiente absente au cours de la visite. Pas de température, pas de thermomètre.

Parcours de douleur et d’attente ; et ces dimensions économiques touchent aussi au suivi des soins ou même à l’obtention de ces soins. Avec souvent des « calculs » où l’humain est tragiquement mesuré à ses possibilités économiques.

Le problème aussi, c’est quand l’enfant ne vit pas. Si les enfants vivent, donc le mari achète les médicaments. Si les enfants ne vivent pas, les maris n'acceptent pas d’acheter les médicaments. Des fois on essaie de demander partout pour réunir un peu d’argent et les sauver, des fois on demande au délégué médical pour aider les femmes surtout quand il faut reprendre la suture… Des fois, on est obligé de faire l’hystérectomie et quand ils n'ont pas la possibilité … (Sages-femmes, suites de couches)

On ne peut garder les femmes éternellement sans soins. Par exemple, il y avait une femme qui était restée dans notre salle… Chaque matin, on acculait l’interne titulaire. Il allait à la pharmacie pour emprunter du sang. On lui avait trouvé deux sachets de sang, la plaie était ouverte. Le vendredi, on a suturé, elle est rentrée comme ça, avec tout ça… (Sages-femmes, suites de couches).

Tout ça là, ce sont des carnets qu’elles doivent venir chercher 2 semaines après pour les suites post-opératoires, le contrôle. Mais elles ne reviennent pas. Il y en a une là-bas, 4 ans ! C’est parce qu’elle a des problèmes qu’elle est revenue (…). Il y a une qui avait fait une Grossesse Extra Utérine (GEU). Elle est rentrée et elle n’est pas revenue chercher le carnet. Maintenant elle a pris un nouveau (…). Comme elle n’avait pas payé les 4 000 Cfa, maintenant elle est obligée de payer les 40 000 Cfa avant de prendre son carnet (Sages-femmes, suites de couches).

5. Le travail de prévention est insuffisant : rien n’est analysé du point de vue de la compréhension des femmes et de leurs familles, ni plus encore, des possibilités d’agir préventivement (réguler les naissances) pour les femmes

Le staff est surtout « centré » sur les accouchements dystociques et les césariennes. Et, pour cela, la lecture des dossiers est souvent close par une formule quasi « rituelle » : « son pronostic est celui d'un utérus cicatriciel. Elle devra observer un intervalle inter génésique de trois ans »…

Cette prévention est indispensable et pourrait empêcher de nombreuses douleurs à venir. Mais, pour comprendre l’efficacité de cette proposition, il est indispensable de se situer du point de vue du « récepteur du message » ; de comprendre à la fois comment ils interprètent les gestes et les propos sanitaires et savoir aussi comment ces différents actes médicaux prennent place dans des conceptions populaires qui leur servent de « matrices de sens », de systèmes interprétatifs. Il peut s’agir de « simples » problèmes de linguistiques, d’appréhension du code de l’autre d’où l’importance de s’interroger sur ses manières de nommer et de ressentir « ses troubles ».

Nous ne pouvons ici que jeter les bases d’un futur travail d’amélioration du dialogue entre les soignants et les soignés dans le service. Et pour cela, prenons, une nouvelle fois, quelques exemples. Certains évoquent les difficultés financières.

J’avais des maux de ventre terribles. Je ne comprenais rien et j’ai décidé de venir. Quand je suis arrivée, après analyse et « attouchement », le docteur m’a dit que c’était une GEU. Je n’y ai pas cru parce que je continuais à avoir normalement mes menstrues. Et on a décidé de m’opérer. Il faut alors un kit de 60 000 Cfa. Or nous n’avons seulement que 50 000 Cfa. Il faut courir pour aller chercher de l’argent. C’est ma petite sœur qui a fait tout cela (Mme B. G Patiente maternité ).

D’autres tissent leurs imaginaires dans les bribes des énoncés médicaux.

Question : Pourquoi a-t-elle été césarisée ?

Réponse: Comme depuis la première fois, on lui a fait ce truc là, je crois qu’elle n’a pas de bassin… Ça fait trois fois qu’on lui fait ça… (« Accompagnante » de Mme T. G. césarisée)

Il paraît qu'il n’y a pas assez de liquide dans les poches des eaux. Les poches se sont rompues et ils ont laissé couler l'eau qui devait permettre à l’enfant de sortir sans difficultés (A. R., femme césarisée).

Les problèmes de « tension » :

Il y a un docteur ici qui la suit. Ça fait quatre semaines, elle a été malade. Après la maladie, on nous a hospitalisé, on a fait une semaine ici et puis maintenant ses pieds se sont mis à gonfler et on a dit que c’était la grossesse…L’enfant n’est pas à terme. Il est venu comme ça et puis on lui a sauvé la vie. (…) La tension monte de temps en temps pour la maman. C’est hier qu'elle devait le rejoindre et c’était à 19. Ce matin, ça n’a pas diminué.

Elle était venue samedi, on a dit qu’on va la garder jusqu'à ce qu’elle accouche normalement, mais vu la tension de l'enfant, on disait que l'enfant ne respirait pas bien. On a voulu sauver l’enfant (accompagnante de Mme T. G. césarisée).

Une menace d'éclampsie :

Les docteurs m’ont dit que je m’énerve trop. Et moi-même je sais que c’est cela, parce que mon mari m’énerve trop (Mme D., éclamptique césarisée).

En fait, il y a, non seulement, un lexique particulier mais, il faut surtout s’interroger, si l’on souhaite dialoguer avec les parturientes et, analyser ce qu’elles peuvent comprendre des soins. Et les médecins oublient trop souvent que dans ce domaine et, ne serait-ce que pour situer l’aménorrhée, ils ont besoin de « communiquer » avec les femmes. Ils ont donc besoin de faire référence à un « savoir corporel » des femmes, à la manière dont elles vont, par des mots, exprimer un certain rapport à leur corps. Mais, en fait, « l’affaire est souvent vite résolue » puisqu’en fait rien n’est véritablement dit aux patientes, et rien n’est, non plus, sérieusement expliqué aux maris.

Ici encore, il ne s’agit pas de critiquer abusivement. Ces aspects langagiers ne sont pas enseignés dans les écoles médicales et paramédicales. Dès lors, la pratique de soins ne les inclut pas.

Outre ces aspects linguistiques, il s’agit aussi de comprendre les contraintes sociales de ses interlocuteurs et de leurs choix affectifs. Et l’on peut ainsi s’interroger pour savoir comment se pose la question d’une nouvelle grossesse pour une femme qui a été césarisée mais dont l’enfant est mort né.

Question : Après combien de temps tu pourras concevoir ?

Réponse : On dit souvent deux ans, trois ans… Moi je vais refaire un enfant après deux ans (T. R. Césarisée enfant mort).

6. La dimension affective de l’accouchement - mort maternelle, mort fœtale, mort de l’enfant, inquiétude envers l’enfant – n’est pas prise en compte

En fait lorsque l’on aborde cette question, il s’agit essentiellement pour les personnels d’évoquer l’annonce du décès.

En cas de décès, on essaie d’approcher les parents pour leur dire. On appelle le mari ou bien l’accompagnant et on lui dit que ça c’est mal passé, on les accompagne à la morgue et on prend le corps. Il y a des pleurs. Parfois c’est la sage-femme qui dit, parfois c'est le médecin (S.-F.).

Pourtant, c’est bien l’ensemble des actes de soins qui conjugue ces dimensions affectives et techniques. Prenons simplement quelques exemples, et notamment observons comment s’établissent les interactions entre soignants et femmes lors d’une garde « ordinaire ».

Trois tables sont occupées.

La première, il s’agit d’un problème de rétention placentaire après un accouchement normal.

Sage-femme demande le nom de la femme, comme personne ne répond, elle demande à la femme elle-même son nom.

Sage-femme fait une injection « violemment », en tout cas sans aucune parole.

Sage-femme appuie sur le ventre, la parturiente gémit.

Médecin s’adresse à la sage-femme : « tu as fait le valium® et le buscopan® ? »

16h 55 Le médecin tente de décoller le placenta, échec.

17h 10 retour de la sage-femme qui appuie de nouveau sur le ventre. La sage femme seule tente l’extraction du placenta, la parturiente crie, beaucoup de douleur. Elle réussit à extraire le placenta.

17h 15 Sage-femme place une sonde

Elle fait une ordonnance pour l’accompagnante, lui tend sans lui adresser la parole.

On veut lui faire une injection, la seringue tombe par terre, elle est utilisée malgré tout.

L’aiguille et la seringue sont jetées dans le sac pour les objets « mous » et pas dans la bouteille pour objets tranchants.

Les conduites médicales et « l’affectif » sont ici mêlés. Mais ces dimensions affectives de l’accouchement viennent aussi « bousculer » certains « découpages » techniques. En effet, si l’on se place du point de vue des distinctions des disciplines médicales, il est légitime de distinguer entre l’obstétrique et la pédiatrie. Mais pour ce qui concerne la qualité des soins ressentis, il est important de « penser » le lien affectif entre la mère et l’enfant (voire avec le père ?). Et pourtant …

Heureusement, comme l’enfant est là, je suis entrain de prier, je ne sais pas comment ça va aller. Ce matin, la matrone est venue. Elle me disait de bien prier, que l'enfant est là, mais il est fatigué, un peu souffrant, qu’ils ne comprennent pas pourquoi … mais qu’il a avalé beaucoup d’eau. Donc de prier qu’ils sont en train de le traiter normalement pour voir quel sera le résultat. (…)

C’est le cas seulement de mon enfant que je suis entrain de penser. Parce que depuis là, je ne l’ai pas encore vu. C’est les médecins qui viennent me dire ceci, cela, moi-même je ne l’ai pas encore vu (Mme G. césarisée avec enfant).

Et à l’évidence, la question de ces liens « émotionnels » devrait être central dans la mise en place d’une éthique de la relation entre les sages-femmes et les parturientes.

Quand je m’intéresse aux femmes et qu’elles s’intéressent à moi, je sens un soulagement. Quand je m’intéresse aux femmes, c’est un plaisir de rester à leur côté. Ce que j’ai constaté, c’est que quand tu restes à côté d’une femme que tu ne connais pas et que tu t’intéresses à cette personne, on te pose la question de savoir si c’est un parent ? Ça ne devrait pas être comme ça… (…) J’ai compris que nous ne nous intéressions pas à nos femmes… J’ai toujours dit aux élèves sages-femmes que quand vous êtes à côté d’une femme, vous devez la prendre comme votre sœur et comme ça, elle a confiance en vous et tout ce qu’elle a, elle va vous le dire… (Sage-femme).

Le cas des enfants mort-nés met encore plus en exergue ce besoin de proximité affective ressentie par les femmes concernées.

… Il faut rester à côté de celle-là aussi, bien que c'est un mort-né et que ça fait mal. Il est vrai que c'est insupportable quand l’odeur tombe, mais nous sommes obligées de rester à côté de celle qui va expulser pour l’encourager . (…) Je ne sais pas si c’est la crise, avant on mesurait, on faisait même la toilette au mort-né. On prenait les mesures… maintenant, tu vois, on dépose. Il arrive à certaines sages-femmes de crier parce que la femme pleure. C’est normal, elle a perdu ce qu'elle croyait avoir, c’est dur. Il faut se mettre à sa place, même si elle est multipare nous ne savons pas comment elle a supporté cette grossesse jusqu'à la fin.

Il nous manque quelque chose et je me dis que c’est peut-être la formation qu’on n’a pas eu, ou bien c’est le lieu qui agit sur nous (Sage-femme).

On ne saurait mieux dire.

7. La qualité des soins « ressentie » et ces formes d’organisation font que l’accès aux soins est construit sur une « confiance » personnalisée

Améliorer la qualité des soins revient aussi à transférer le lieu où l’on accorde sa confiance. Et il importe alors de s'interroger sur la qualité des soins ressentis.

Selon les situations, un même processus de « confiage » peut être utile, ou conduire à la mort. C’est pourquoi cette manière d’accorder sa confiance, non en un système expert qui garanti une prise en charge standardisée mais en une « personne » individuellement choisie est un processus qui parce qu’il est aléatoire peut être considéré comme étant à risque.

J’ai fait des consultations prénatales dans un centre médico-social (…). J’étais à terme, je suis allé là-bas, mais eux disaient que non, que je n’étais pas à terme, que peut être je n’avais pas bien compté.

On m’a prescrit des médicaments comme le col n’arrive pas à s’ouvrir. J’ai utilisé, mais moi-même j’avais bien compté.

Avant une semaine de mon opération, j’avais mal au ventre. J’étais encore partie là-bas. Ils me disaient que le col n’était pas bien mou, que ce n’était pas bien ouvert. Alors on m’a dit de retourner à la maison.

C’était dans la semaine.

Il y a une dame dans notre maison, elle m’a dit qu’elle connaît une sage-femme ici, de venir la voir et de lui expliquer le cas.

Quand cette dame m’a vue et m’a touchée, elle m’a posée des questions et je lui ai expliqué.

Elle m’a dit de ne plus repartir à la maison, que la façon dont elle a vu mon ventre de ne plus repartir et d’aller faire une échographie.

La nuit là on était venu vers 19h., donc on était parti chez le Dr. V.. Il m’a fait une échographie, effectivement, le docteur m’a dit vraiment que l’enfant est déjà fatigué, il voulait sortir, de se presser, sinon, dans trois heures de temps, l’enfant ne pourra pas être récupéré. Donc de repartir à l’hôpital. C’est de là qu’on était venu, on a expliqué tout et le docteur a dit de faire immédiatement la césarienne. (…)

Les médecins ne m’ont pas encore expliqué. À un moment ils me disaient que l’enfant est lent, qu’il a beaucoup souffert pour sortir, qu’il a besoin d’être réanimé.

C’est de l’autre côté qu’ils ont fait l’erreur ! Non ! Chaque fois, j'allais là-bas, la sage-femme qui me suivait, qui me touchait disait que vraiment le col est dur, qu’elle aussi n’arrive pas à comprendre le pourquoi … (…)

La sage-femme qui m’a dit de venir ici, n’était pas là, elle était descendue de garde. Elle m’a confiée, elle a tout dit au docteur avant de partir à la maison… (Mme G., accouchée, césarisée avec enfant vivant mais faible).

Nous nous limiterons ici à cet exemple de la construction du risque par une catégorie fluide comme celle de la confiance. Peu prise en compte, cette catégorie vient à la fois expliquer bien des difficultés de prise en charge des patientes, l’usage de « recours dangereux ». De même, bien des dysfonctionnements internes au service résultent de ce processus socio affectif, puisque le lien thérapeutique avec la patiente est construit de manière individuelle (ou par un réseau individuel) et non sur une prise en charge standardisée et institutionnelle.

ON NE SAIT PAS SI C’EST LA VIE
OU LA MORT QUI VA S’EN SUIVRE

Les services de santé de B.

Yveline Diallo ²³

Pour essayer de comprendre, d’un point de vue socio-anthropologique, les causes de la mortalité maternelle lors des accouchements dans les structures hospitalières de référence, nous avons étudié le service de Gynécologie-Obstétrique d’un hôpital et une maternité d’un Centre Médical Communal (CMC). Nous nous sommes également intéressés aux trajectoires des parturientes.

Nous avons procédé à des observations dans ces sites sanitaires et à des entretiens avec les différentes catégories du personnel travaillant dans les structures de santé, de référence et périphériques, avec les gestantes, parturientes et leurs accompagnateurs.

Nous nous sommes également rendus au domicile de quelques familles. Nous avons suivi le parcours de parturientes référées du CMC à l’hôpital national. Nous avons aussi « remonté » la trajectoire de patientes hospitalisées au CMC et à l’hôpital jusqu’à la maison d’accouchement où elles avaient été reçues en premier lieu.

Les maternités de référence

Dans le pays où nous nous trouvons, les structures publiques de santé sont hiérarchisées. À la base se trouvent des postes de santé et des centres de soins primaires de santé, au-dessus les Centres Médicaux Communaux (CMC) et, pour couronner la pyramide, deux hôpitaux nationaux. Des accouchements sans complication sont pris en charge par les centres de santé.

Le CMC de B. assure - avec deux autres CMC - le premier recours de référence. Ces CMC offrent les mêmes premiers soins que des centres de santé mais aussi des consultations de référence et des prestations hospitalières : chirurgie, gynéco-obstétrique, radiologie et examens de laboratoire. Ainsi le CMC de B. procède aux accouchements sans complication et effectue également des césariennes.

Les deux hôpitaux nationaux fournissent des prestations aux trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire. Ils comportent chacun un service de référence de deuxième recours en gynéco-obstétrique. Par exemple, le service de gynécologie obstétrique de l’un de ces hôpitaux effectue les accouchements par voie basse mais aussi les opérations qu’exigent les urgences obstétricales.

À côté des consultations et des accouchements dans les structures publiques existent des consultations privées et des accouchements au domicile des soignants, dans des cabinets de soins, des cliniques privées et des centres de santé associatifs ou confessionnels (dont les plus importants sont intégrés au programme national des soins de santé primaires).

Les centres privés présentent une grande diversité depuis des cliniques de très bon niveau procédant aux opérations chirurgicales en gynécologie obstétrique jusqu’à des cabinets de soins médiocres n’effectuant que très peu d’accouchements. Certaines structures privées ont obtenu l’agrément du Ministère de la Santé publique. D’autres sont plus ou moins « officieuses » car plus ou moins connues de la Direction régionale de la santé de la ville.

De fait, ces structures de santé ne peuvent être analysées que si l’observateur restitue le réseau relationnel mouvant dans lequel elles s’insèrent et qui correspond à l’imbrication des réseaux relationnels de chaque membre du personnel depuis le chef de service jusqu’au garçon de salle. Ces réseaux impliquent aussi des membres du Ministère de la santé, des soignants qui exercent à leur domicile, dans des centres de santé publics, privés, associatifs ou confessionnels, dans des cliniques privées, dans des CMC, à l’hôpital et dans des structures de santé à l’intérieur du pays. Les soignants du public travaillent ponctuellement ou régulièrement dans des structures privées et des soignants du privé interviennent dans les structures publiques, par exemple pour y effectuer des accouchements.

La répartition des locaux du service de Gynécologie-obstétrique de C et de la maternité du CMC de B.

Le service de gynécologie-Obstétrique de B se déploie au rez-de-chaussée et à l’étage.

Dès que le visiteur franchit la porte d’entrée principale où une matrone filtre les entrées, un long couloir se présente devant lui. Tout de suite, à gauche, se trouve le bureau des médecins CES ²⁴ avec trois tables : une par promotion. On accède ensuite à l’unité chirurgicale avec le bloc opératoire, la salle de réveil climatisée, la salle de surveillance, le bureau des médecins et des anesthésistes, la pièce où le garçon de salle stérilise le linge ²⁵. Si l’on continue de longer le couloir, on arrive à la maternité avec une salle d’accouchement de quatre boxes, une salle de travail de trois lits et, en face, la salle de garde des sages-femmes, la salle néonatale non fonctionnelle depuis deux ans et la salle de récupération avec ses deux lits.

En quittant la maternité, le visiteur atteint les bureaux des médecins, dont celui du chef de service, les quatre salles de « suites de césariennes », soient au total 23 lits, les WC des soignants et ceux des parturientes et des accompagnants (deux WC et deux douches). À partir du couloir, le visiteur gagne l’étage par un escalier.

À l’arrière du bâtiment, une autre entrée à partir de la rue permet d’accéder plus directement à l’escalier et à l’étage. Le visiteur trouve le bureau de la surveillante générale, ceux des médecins, les salles d’obstétrique pathologique E et F, soit dix lits et les salles A, B, C de gynécologie, soit onze lits, les cabines I, II, III, la salle de staff, les WC du personnel et ceux des hospitalisées et des accompagnants (deux WC, deux douches). Dans la salle C et dans les cabines II (deux lits) et III (trois lits) des rideaux isolent les lits. Les cabines ont été récemment climatisées.

La maternité du CMC de B. est située à l’étage. Au rez-de-chaussée se trouvent les services de soins de santé primaires dont le SMI (Service Maternel et Infantile qui assure les consultations prénatales - CPN -), les consultations curatives, le laboratoire d’analyses mais aussi le service de radiologie et d’écographie et le bureau du directeur.

Lorsque le visiteur monte à l’étage, il débouche sur un vaste hall et une terrasse. Au centre du hall, trône une table autour de laquelle sont assis les médecins stagiaires qui prescrivent ou parlent entre eux ; les sages-femmes qui remplissent le registre des accouchements. Les patientes et leurs accompagnants attendent assis sur des bancs alignés sur la terrasse. À gauche, se trouve la maternité avec deux salles d’accouchement. Sur le hall, ouvrent les deux salles d’hospitalisation, soit huit lits, consacrés à la maternité, la salle d’hospitalisation de médecine générale, le bureau du chef de service et des médecins, le bureau des sages-femmes. À droite, une salle de consultation comporte deux lits dissimulés par des paravents qui permettent la consultation simultanée de deux médecins dans un espace assez étroit. Le visiteur arrive au niveau du bloc opératoire, commun à la gynécologie et à la médecine générale, puis à une salle des chirurgiens de médecine générale et à la salle des anesthésistes.

À certaines heures d’affluence, les locaux semblent exigus. Pour ne prendre qu’un exemple, voici la situation à 10 heures 30 un lundi du mois de mars. Les trois lits de la première salle d’accouchement sont occupés. Neuf femmes, sages-femmes, matrones, visiteuses du corps médical, s’entassent dans cette salle pendant qu’une des parturientes est entrain d’accoucher. Plusieurs médecins stagiaires prescrivent des traitements sur la table du hall. Quatorze femmes attendent sur la terrasse leur tour de consultation par le chef de service. Une dizaine d’autres femmes patientent assises sur un banc devant la porte du bureau de consultation des médecins. Les stagiaires qui reçoivent leurs patientes dans le hall les examinent, si cela est nécessaire, dans la deuxième salle d’accouchement ou dans une salle d’hospitalisation selon le lieu disponible.

La gestion des maternités de J. et du CMC de B.

Ces hôpitaux ont une autonomie de gestion. Sur les recettes de la maternité de J. la moitié revient à la direction de l’hôpital et l’autre moitié est restituée au Service de gynécologie obstétrique pour faire face aux dépenses. La gestion du Service est assurée par le chef du Service assisté de la surveillante générale appelée aussi sage-femme maîtresse.

Avec les 50 % restitués au service de gynécologie obstétrique, le Service fait face à des dépenses de fonctionnement comme les produits d’entretien mais aussi aux primes versées au personnel d’entretien qui n’est pas salarié.

Les soins sont gratuits pour le soignant et sa famille « immédiate » (le père, la mère et les enfants) et sont réduits de moitié pour les membres de la famille proche. Selon les déclarations officielles, les « passe-droits ont été revus à la baisse » car il y avait auparavant des abus :

Auparavant, les oncles, tantes, voisins du personnel étaient pris en charge gratuitement. (Chef de service)

À l’entrée du CMC de B., une pancarte indique les prix officiels. L’accouchement normal est de 1 200 Cfa, le partogramme est facturé 150 Cfa ainsi que la déclaration de naissance. La césarienne revient à 12 000 Cfa dont 7 000 Cfa pour le kit chirurgical, 4 000 Cfa pour la césarienne proprement dite et 1 000 Cfa pour le lit d’hospitalisation.

Mais, en fait, les prix officieux sont plus élevés. Ils sont négociés entre les familles des parturientes et la sage-femme ou le médecin et ils sont très variables.

Ainsi, un accouchement par voie basse à la maternité de J. a été tarifié jusqu’à 250 000 Cfa par un médecin qui, d’ailleurs, n’a pas fait l’accouchement lui-même mais a confié la parturiente à une sage-femme. D’après les déclarations des familles, une césarienne coûte environ 60 000 Cfa.

Le bénéfice de la structure publique entre ainsi, et fréquemment sans doute, en concurrence avec le profit privé du soignant. Un médecin stagiaire du CMC exprime cela clairement :

J’exige que l’on paye le droit de l’hôpital. Si la femme (la parturiente) me donne quelque chose en plus, tant mieux. Des amis me reprochent cela. D’autres demandent le surplus. Il vaut mieux laisser les gens avec leur conscience. D’abord, si on paye les droits de l’hôpital, c’est une bonne chose. Si l’argent est utilisé comme cela se doit, cela contribue à améliorer les conditions de travail ; donc moi, je pense que c’est beaucoup pour moi. Il est formellement interdit d’escroquer les patientes.

Mais beaucoup de soignants ne semblent pas raisonner ainsi et ne se soucient pas du manque à gagner de la structure publique.

Soulignons cependant que les prix officieux des structures publiques, même s’ils sont le double ou plus des barèmes officiels, sont nettement moins élevés que dans les tarifs officiels des cliniques privées les plus cotées où un accouchement avec une prise en charge plus longue et plus complète de l’accouchée revient à 50 000 Cfa et une césarienne de 150 000 Cfa à 500 000 Cfa.

La « privatisation » par les soignants des structures publiques

De même que cohabitent un tarif officiel et un tarif officieux, il existe un double fonctionnement de l’hôpital : le fonctionnement officiel et le fonctionnement officieux. Chaque soignant cherche à se constituer sa clientèle privée au sein de la structure publique.

L’établissement public se présente souvent comme le lieu où se prolongent les soins que le soignant pratique à son domicile, son cabinet ou sa clinique. Si la parturiente préfère accoucher à l’hôpital ou s’il est nécessaire de l’opérer, la matrone, l’infirmière ou le médecin l’envoie à la maternité de l’hôpital. Ils procèdent eux-mêmes à l’acte ou confient la patiente à un collègue. Les analyses médicales, les échographies se feront dans la structure. Les soignants se servent de la structure publique pour compléter et poursuivre la prise en charge de leur clientèle privée.

L’enquêteur : Vous n’intervenez que sur des femmes que vous connaissez déjà ?

Un médecin du CMC : Oui. Parfois je peux être recommandée. Une femme que je ne connais pas peut venir me voir à travers mes connaissances ou parce qu’elle a entendu parler de moi.

Cette pratique est courante et les familles, elles-mêmes, vont jusqu’à solliciter directement le médecin de l’hôpital à son domicile ou à sa clinique.

Le mari de Tenen raconte : « J’ai pris un déplacement pour aller chercher Dr D jusqu’à sa clinique privée. Je l’ai prié pour venir opérer ma femme. Je lui ai dit que j’ai acheté tous les produits. Il m’a répondu d’accord. Il m’a donné une note à remettre à un certain Y. Après il est venu vers 22 heures et il a opéré ma femme (à l’hôpital). »

Ce comportement illustre la défiance que les malades et leurs familles ressentent vis-à-vis du fonctionnement anonyme du service public et leur besoin de personnaliser les relations pour espérer une prise en charge correcte.

D’un côté, ce fonctionnement personnalisé draine des clientes vers la structure publique et augmente les recettes, mais de l’autre, il constitue un manque à gagner car la plus grande partie de l’argent versé par les familles ne profite pas à la structure publique mais aux soignants.

L’équipement et le matériel

Globalement, le déficit en équipement et la privatisation de la structure publique se renforcent mutuellement.

Le matériel est défectueux et insuffisant

D’après les soignants du service de Gynécologie-Obstétrique de J., le matériel collectif est insuffisant et souvent défectueux. Et à cela s’ajoutent les coupures d’électricité et d’eau.

Par exemple, il n’y a pas de moniteur cardiaque, pas d’appareil d’écographie, pas de doppler, pas assez de tensiomètres et de thermomètres. L’équipement de l’Unité crèche, néonatologie est en panne depuis deux ans. Dans les salles d’hospitalisation pour les suites de césarienne, les nouveaux-nés n’ont pas de berceaux et partagent avec leur mère un lit étroit.

On n’a pas de matériel (ciseaux, pinces). Le peu qui est là n’est pas de bonne qualité… Au bloc opératoire, on manque de lumière, d’aspirateur (Un médecin titulaire de l’hôpital).

Il n’y a pas d’oxygène dans les salles d’accouchement (Une sage-femme de l’hôpital).

Il n’y a qu’un seul tensiomètre pour tout le service de gynécologie et deux thermomètres (Une infirmière de l’hôpital).

Les consommables sont parfois en rupture. Les kits pour les césariennes peuvent être incomplets. Il manque parfois du fil de suture, de la bétadine, des cathéters ou des gants stériles… La direction de l’hôpital fournit la maternité en produits anesthésiques mais de manière insuffisante. Le matériel défectueux n’est pas réparé, le petit matériel est perdu ou volé.

Je mets ma boîte dans le bureau sinon vous la perdez en moins d’un mois…Il y a du vol de matériel, même les garçons peuvent voler pour aller revendre ailleurs (Un médecin de l’hôpital).

Nous n’avons qu’une boîte de laryngoscope pour l’intubation. On en avait deux, ils en ont volé une (Un anesthésiste de l’hôpital).

Le nouveau chef de service s’est efforcé d’améliorer l’approvisionnement en petit matériel, d’augmenter le nombre de boîtes d’accouchement et de veiller, lors du passage d’une équipe à une autre, à la transmission du matériel.

La situation au niveau du CMC B. est encore plus préoccupante puisqu’il cumule un déficit d’équipement mais aussi une carence dans la maintenance.

Les coupures d’électricité y sont fréquentes. Les sources d’énergie complémentaires - un groupe électrogène récent, des panneaux solaires pour les salles d’accouchement et le bloc opératoire - étaient non fonctionnelles lors de notre mission.

Les coupures d’électricité obligent à référer à une autre maternité des parturientes qui doivent être opérées d’urgence. Une coupure d’électricité peut se produire lorsqu’une opération est en cours. D’après le « maintenancier » ²⁶ d’un autre CMC, le dépannage n’a lieu que lorsque des subventions sont versées, les recettes propres du CMC ne pouvant assurer les dépannages. Quand il n’y a pas de courant électrique au CMC de B., le petit stérilisateur du premier étage qui sert à stériliser le linge et les instruments chirurgicaux est descendu au rez-de-chaussée où un petit groupe électrogène est mis en marche.

Il n’y a pas de climatiseur au bloc opératoire ni de ventilateurs dans les salles d’hospitalisation. La chaleur y est parfois étouffante.

L’eau courante n’alimente pas les salles d’accouchement ni le bloc opératoire une bonne partie de l’année. Il n’y aurait de l’eau à la maternité qu’à la saison des pluies. Le reste de l’année, l’eau de la ville n’arrive que le soir. Elle est pompée de 18 heures à 6 heures du matin et stockée dans un bassin dans la cour où le garçon de salle et les matrones la puisent et la montent à l’étage dans la journée. Les WC à l’étage sont fermés depuis un an par suite d’une fuite d’eau non réparée. La situation est difficile pour les femmes césarisées qui ne peuvent descendre l’escalier pour accéder aux toilettes de la cour et même pour le personnel.

Voici l’opinion d’Adama, hospitalisée au CMC :

Il n’y a pas de toilettes (à l’étage). Il y a une seule toilette pour toutes les malades confondues (rez-de-chaussée) et cette toilette est inutilisable tellement c’est sale. C’est bouché, l’eau stagne. Si nous voulons faire nos besoins, nous avons toutes des pots après nous allons verser dans cette toilette remplie. Nous n’avons pas où nous laver. Depuis que je suis venue ici, c’est le sixième jour, ce n’est qu’aujourd’hui que je me suis lavée. Je me suis levée à cinq heures du matin pour me laver derrière la toilette. Il n’y a pas d’eau, pas de moustiquaires, les fenêtres ne ferment pas.

Lors des accouchements, le sang est recueilli dans un bassin sur lequel la femme accouche. La matrone le verse ensuite dans un seau et ira le vider au rez-de-chaussée dans un puits perdu. Le placenta est déposé dans un récipient apporté par la famille, il sera, le plus souvent, enterré dans la concession familiale.

Il manque des paires de ciseaux, des haricots. Les bistouris électriques, l’aspirateur, la lampe scialytique sont en panne.

D’après les médecins, les médicaments d’urgence, l’hémaccel ²⁷, les produits anesthésiants, les antiseptiques, l’oxygène, les cathéters, les fils de suture sont souvent en rupture…

Les solutions trouvées pour pallier le manque de matériel

Les soignants se « débrouillent » pour avoir leur matériel personnel.

Chaque médecin, s’il veut bien opérer, doit avoir sa boîte (Un médecin de l’hôpital).

La plupart des médecins n’ont pas de tensiomètre. Il n’y a pas de ravitaillement en matériel. Si tu as un matériel, tu as acheté, si tu as une blouse, tu as achetée, on ne te donne rien à l’hôpital pour que tu puisses effectuer ton travail. Au cours des gardes, c’est le tensiomètre de la salle d’accouchement qu’on utilise pour les urgences. Si le tensiomètre n’est pas bon, c’est le tensiomètre des anesthésistes qu’on utilise. La majeure partie des anesthésistes a un tensiomètre, mais c’est eux qui achètent (Un médecin CES de l’hôpital).

Ne prête ton tensiomètre à personne même si on te dit que tu es méchant (Un médecin responsable d’Unité lors d’un staff à l’hôpital).

Chaque médecin a sa boîte chirurgicale. Au début, la boîte de l’hôpital existait mais elle a disparu depuis un certain temps. Depuis une année, la boîte chirurgicale de la maternité n’existe plus. Avant on renouvelait. Mais, comme ils ont vu que chacun a sa boîte, maintenant ils ont cessé. Le matériel se perdait, la responsabilité n’était pas située. Certains ont constitué leur propre boîte puis chacun a cherché pour lui. Chaque médecin cherche ses gants de consultation, les gants n’ont jamais été donnés par l’hôpital (Un médecin stagiaire du CMC).

Le matériel de la boîte de césarienne est perdu, rouillé, inutilisable. Chacun a sa boîte de césarienne, sa boîte d’accouchement. Nous payons tout ailleurs, dans la main des gens, on paie petit à petit. Il n’y a pas de boîte entièrement vendue. Les matériels sont très chers (Un médecin stagiaire du CMC).

Mais ce n’est pas une solution suffisante car les soignants n’apportent pas toujours leur matériel de peur qu’il soit volé ou abîmé.

J’ai mon tensiomètre personnel que j’amène de temps en temps parce que je ne peux pas le passer pour une utilisation de tout le monde au risque de le gâter. Bien sûr, d’autres diront que c’est méchant quand tu ne leur prêtes pas et qu’ils le voient avec toi. Donc, mieux vaut le laisser à la maison (Un CES de l’hôpital).

Les soignants travaillent dans la structure publique avec leur matériel personnel essentiellement pour des interventions personnelles et planifiées. Le problème de matériel se pose de façon plus cruciale pour la prise en charge des urgences et des femmes sans relations.

Si la solution trouvée par le personnel pour remédier au manque de matériel est la privatisation des outils de travail, cette privatisation généralisée a pour conséquence que le matériel collectif n’est pas entretenu, ni renouvelé.

La débrouillardise est finalement le moyen pour pallier ces insuffisances. L’expression qui revient sur toutes les lèvres est : « on se débrouille ».

Les gants stériles font partie du kit, s’il n’y en a pas, c’est l’anesthésiste qui doit se débrouiller (Un médecin de l’hôpital).

Les moyens sont divers : acheter avec des marchands ambulants, s’arranger avec un collègue d’un autre service…

Des fois, on donne des kits incomplets, les sages-femmes se débrouillent avec les ambulants (Une pharmacienne de l’hôpital).

Si on a des ruptures de produits anesthésiants, je vais à la chirurgie, on me donne, on se rend service entre nous (Un anesthésiste de l’hôpital).

On peut avoir des amis qui voyagent souvent. S’ils vont dans des séminaires, on leur dit, faites tout pour nous envoyer ça ou ça. Il y en a qui sont gentils ; des fois, ils envoient. Certains cliniciens privés quand ils font la commande, on profite avec eux (Un médecin de l’hôpital).

Certains médecins récupèrent le surplus de médicaments achetés par la famille d’une parturiente précédemment opérée.

Lorsqu’il y a rupture de produits anesthésiants, on se débrouille, il peut arriver que les produits d’une malade qu’on a soignée reste, c’est avec cela que l’on se débrouille (Une anesthésiste du CMC).

Les délégués médicaux fournissent des gants et des médicaments en contrepartie de la promotion de leurs produits. Mais, comme le dit un anesthésiste de l’hôpital :

La débrouillardise ne doit pas continuer parce que dans la gestion d’un établissement, les gestionnaires doivent prendre ça en charge pour qu’il n’y ait pas de rupture ou que ces difficultés soient aplanies au niveau de l’hôpital. Parce que si on est praticien et gestionnaire à la fois, ça devient un peu difficile.

Les conséquences de la pénurie de matériel

Les soignants prennent des risques pour eux-mêmes.

Un vendredi, j’observe la biologiste de l’unité de transfusion sanguine de l’hôpital qui prend du sang avec une pipette, l’étale sur une lamelle de verre. Elle ne porte pas de gants : « Il y a rupture de gants. Je suis allée au marché N., je n’en ai pas trouvés… Je fais attention à ne pas être en contact avec le sang. Lundi, je passerai voir dans une pharmacie privée tout ce que je trouve, je paye, gants en vrac, gants stériles… »

La prise en charge des malades en pâtit. La pénurie met en jeu la vie de la mère et de l’enfant. Ainsi, dans l’unité de néonatologie de la maternité de J., les couveuses sont en panne depuis deux ans, les nouveaux-nés en détresse sont évacués vers un service de nutrition spécialisé pour les enfants. Le chef du Service de gynécologie obstétrique de J. évalue à 80 % le risque de décès au cours de l’évacuation confiée à la famille. La situation n’est pas meilleure au CMC. Et globalement, la pénurie et ses conséquences sont aggravées par un manque de prévision et de coordination entre les services.

La prise en charge des urgences

Le kit d’urgence

Une pharmacienne, à la pharmacie centrale de l’hôpital, est chargée d’approvisionner en kits chirurgicaux le service de gynécologie obstétrique. Le kit comprend tout ce qu’il faut pour pratiquer une césarienne. Il est vendu 9 500 Cfa au Service qui le facture 12 000 Cfa aux familles. L’existence de ce kit permet une intervention rapide en cas de complication lors de l’accouchement car l’argent n’est récupéré auprès des familles qu’après l’opération.

Au CMC, le kit pour les césariennes coûte 8 000 Cfa. Il doit être acheté à la pharmacie de l’établissement. Mais en fait, ces kits ne sont pratiquement jamais disponibles.

Parfois, l’équipe constitue le kit pour l’intervention parce que avant, il y avait peut-être le kit ici mais à présent, il n’y en a pas. Nous nous arrangeons avec nos produits qu’on a mis de côté pour les urgences (Un médecin du CMC).

De même, à l’hôpital et au CMC, il existe des ruptures dans l’approvisionnement. Les kits sont inexistants ou incomplets, ce qui retarde la prise en charge des urgences avec les risques encourus.

Quand il y a rupture de kit, nous-mêmes, nous payons les médicaments ou on fait une ordonnance à la famille qui va chercher. Elle va mettre du temps. Cela crée du stress (Un médecin titulaire du CMC).

Il nous faut des fils pour les sutures, des fils résorbables au plan profond et des fils non résorbables au plan superficiel. Les anesthésistes se battent « contre vents et marées » pour trouver ces fils (Un médecin stagiaire du CMC).

L’approvisionnement en sang

Dans l’enceinte de l’hôpital existe une Unité Hospitalière de Transfusion Sanguine qui effectue les analyses : recherche de groupe sanguin et taux d’hémoglobine.

Pour recevoir une poche de sang, la famille doit fournir deux donneurs « de compensation » et payer la somme de 2000 Cfa. Pour obtenir deux poches, il faut donc présenter quatre donneurs et 4000 Cfa. Le sang des donneurs est prélevé à l’U.H.T.S. puis est envoyé au Centre National de Transfusion Sanguine, ouvert jour et nuit et qui fournit l’Unité en sang sécurisé. Le sang prélevé a une durée de vie de 35 jours. Si l’accompagnant d’une parturiente doit se procurer une poche de sang, il s’adresse à l’Unité, si celle-ci n’a pas le groupe sanguin demandé, il va au Centre National de Transfusion Sanguine pour se procurer le sang. Le circuit est bien long…

Au CMC, le circuit est encore plus difficile car il n’existe pas d’unité de transfusion sanguine. Le parent de la malade doit se rendre directement au C.N.T.S.

Quand on a besoin de sang, on fait un prélèvement avec une note au Centre (C.N.T.S.), eux vont faire le test avant de nous apporter. Même si nous déterminons le groupe, ils vont reprendre là-bas. C’est un parent de la malade qui y va et qui revient avec la poche. Si une femme se présente avec un tableau très urgent, on l’y réfère parce que l’on ne peut pas attendre le va et vient. Le jour, c’est facile d’en avoir mais pas la nuit. Les parents ne connaissent même pas où se trouve le centre de transfusion. Ils vont partir, on va les faire traîner. Avant que les gardiens ne se réveillent ou ne soient en forme pour faire le test, ça prend du temps. Si c’est une urgence, le mieux est de référer (Un médecin stagiaire du CMC).

L’approvisionnement en sang constitue un problème majeur pour la prise en charge des urgences et ce pour plusieurs raisons.

Il existe des ruptures dans l’approvisionnement en sang au C.N.T.S., notamment pendant les périodes de vacances scolaires car les collégiens, les lycéens (dont le poids excède 50 kg) sont les principaux pourvoyeurs des équipes mobiles qui se déplacent dans les établissements scolaires.

Les parturientes ayant des groupes sanguins dont le rhésus est négatif obtiennent difficilement l’approvisionnement en sang dont elles ont besoin. Le C.N.T.S. garde l’adresse des donneurs de rhésus négatif, mais la nuit, en cas d’urgence, il n’est pas facile de trouver ces personnes. Plusieurs décès par hémorragie d’accouchées ayant un rhésus négatif nous ont été signalés. Le temps de l’urgence se heurte au temps « humain » mais aussi administratif.

Le vendredi 5 mars 2004, dans le réfrigérateur de l’U.H.T.S., il n’y avait que six poches de sang A, B, AB (pas de poche de groupe O) pour tout l’hôpital. « La responsable a fait la commande hier, mais il n’y a pas de travail demain. Au C.N.T.S., il y a un gardien mais le personnel rentre le week-end. » (La biologiste de l’U.H.T.S).

Ici encore, il faut « se débrouiller », et en cas d’extrême urgence, la biologiste prélève dans les poches de sang qui lui ont été confiées pour les malades dont l’opération est programmée.

Les familles n’arrivent pas à faire face à ce qui est exigé. Les femmes âgées, qui souvent accompagnent la parturiente, ne peuvent subir un prélèvement de sang. D’autre part, certaines personnes éprouvent des réticences à donner leur sang qui, pour elles, est chargé de représentations symboliques.

On oblige les parents à fournir un donneur pour remplacer la poche de sang. Quelquefois on ne trouve pas parmi les éléments de la famille quelqu’un qui est prêt à donner son sang parce qu’ils ne sont pas conscients. Ils pensent que quand ils donnent du sang, ils vont mourir (Un médecin stagiaire du CMC).

Si la famille n’a pas de donneurs, mais si du sang est disponible, il faudra acheter plus cher la poche de sang.

En cas d’urgence, le médecin signe un bon et se porte garant pour obtenir la ou les poche(s) sang. Dans ce cas, l’accompagnant du malade dépose sa carte d’identité et la reprend quand il paye les 2500 Cfa.

L’argent était fini. Il n’y avait plus de sang. Le docteur nous a fait une grande faveur. Il nous a donné le sang et l’eau (le liquide de la perfusion). Il a fait un papier, nous sommes partis au laboratoire. Du laboratoire, ils sont venus, ils ont prélevé le sang puis ils ont dit d’amener deux personnes pour donner le sang. C’était la nuit. On ne pouvait pas trouver deux donneurs sur place. Notre sœur est couchée dans un état grave. Le docteur a pris la garantie, ils lui ont donné le sang et il a signé le cahier pour sauver notre parente. Le matin, notre mère lui a donné 1500 Cfa. Comme notre sœur devait prendre une autre poche de sang, nous sommes partis avec le même papier. Ils nous ont donné le sang là-bas, toujours grâce au docteur, à 1500 Cfa.

En cas d’opérations programmées, des poches de sang sont achetées par les familles des malades et mises de côté. Un jour, à l’U.H.T.S., étaient gardées dix poches de sang pour des malades dont l’opération était programmée contre six pour les urgences. Et cette pénurie oblige, ou incite, parfois à des négociations au profit des soignants et au détriment des familles.

Nous avons acheté le sang, il doit rester avec eux ici, si le médecin fait le curage, en cas d’hémorragie, il sait là où prendre le sang, c’est entre eux les médecins ici. S’il n’y a pas d’hémorragie, il va retirer un peu de sous et me rembourser. On s’est entendu comme cela. J’ai payé 5 500 Cfa le sang, s’il n’y a pas d’hémorragie, il va me retourner un peu, 2 000 Cfa, dans le prix du sang (Mari d’une parturiente).

Le docteur des urgences m’a dit qu’une poche de sang, c’est 6 500 Cfa mais il faut deux poches à 13 000 Cfa. Je me suis débrouillé. Il m’a dit que le sang reste là-bas mais que c’est au moment de l’opération que le docteur viendra récupérer. Pour le moment, ils n’ont utilisé qu’une poche de sang, l’autre est gardée là-bas. Le médecin m’a dit qu’il a pris un déplacement pour aller chercher le sang. » (Mari d’une autre parturiente).

Les médicaments

Les médicaments génériques et les consommables sont payés par les familles à la pharmacie de l’hôpital qui s’approvisionne à la pharmacie centrale. La pharmacie est ouverte 24 heures sur 24 avec un roulement des équipes. Au niveau des CMC, un médecin nous explique que, s’il veut un médicament qui ne se trouve pas à la pharmacie centrale, le Ministère de la santé doit signer une autorisation pour que le produit soit acheté dans une pharmacie privée.

Les médicaments génériques peuvent manquer dans la structure et les spécialités sont alors achetés par les familles dans les pharmacies privées et sur le marché parallèle où les médicaments sont vendus moins chers mais dont la consommation n’est pas toujours sans danger.

Cet achat de médicaments représente une grande difficulté pour les familles et surtout pour les plus pauvres. Le temps de l’urgence est incompatible avec le temps de la « débrouillardise » des familles qui doivent réunir de l’argent pour acheter les médicaments.

La pénurie de médicaments est aussi une occasion de négociation pour les soignants qui disposent de quelques médicaments rangés dans un placard sous cadenas.

Lorsque les produits ne sont pas disponibles, si les médecins en ont avec eux, on prend, on utilise ou alors quelquefois les sages-femmes détiennent quelques produits d’urgence, on prend avec elles, mais c’est à rembourser. Nous gardons quelquefois des produits d’urgence avec nous mais pas tout le temps. Ce sont les délégués médicaux qui nous donnent, on dépose à côté, s’il y a nécessité ou si on rencontre des femmes qui n’ont pas les moyens, on utilise, on paie aussi dans les pharmacies et nous gardons à côté de nous (Un médecin stagiaire du CMC).

La prise en charge officielle des indigents

Pour le chef de service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital, les indigents sont ceux qui « ne travaillent pas et dont personne dans leur famille n’a les moyens de les supporter ». Les kits sont alors avancés aux parturientes et les familles reconnues indigentes ne remboursent pas.

Les indigents, on leur donne. On donne les kits à perte pour aider la population. Quand les démunies viennent, là on ne réclame pas, on leur donne et on perd ça, nous nous prenons en charge. Les sages-femmes, généralement, nous envoient les fiches des indigents que nous enregistrons pour la fin du mois, le nombre de kits sortis, l’argent versé et le nombre d’indigents enregistrés (pharmacienne responsable des kits pour le service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital).

En présentant un bon délivré par le Service, la femme démunie peut obtenir quelques médicaments génériques auprès de la pharmacie de l’hôpital. Mais au CMC, la pénurie généralisée pèse encore plus lourdement sur les indigents soumis aux aléas d’une décision administrative et de gestes charitables des soignants liés à leur humeur et à leurs moyens.

Des fois, on a des urgences de démunies. Pour avoir des médicaments, c’est des problèmes. Des fois chacun de nous donne un peu pour sauver la malade (Une étudiante en médecine, stagiaire au CMC).

Les identités des soignants

Dans les structures hospitalières concernées, coexistent différentes catégories de personnel présentant une diversité de statuts.

Le personnel d’entretien est contractuel ; il est composé de garçons et filles de salle ou matrones soit quinze personnes en tout dont trois sont recrutées par la Direction de l’hôpital et les douze autres sont embauchées par le service de Gynécologie-Obstétrique.

Les « infirmières » sont A.T.S. (Agent Technique de Santé) ou techniciennes de santé publique. Elles effectuent les pansements. Deux d’entre elles sont chargées de l’I.E.C. (Information-Education-Communication). Elles veillent à la propreté des locaux, des femmes hospitalisées.

Les sages-femmes sont actuellement vingt-six sous la responsabilité de la surveillante générale.

En dehors de l’hôpital, l’espace professionnel des sages-femmes est « grignoté par le bas » par les accoucheurs et accoucheuses sans formation médicale ou avec une formation d’ATS et par le haut par des médecins obstétriciens.

Les médecins titulaires sont au nombre de quinze et sont de différents statuts : médecins, assistants, maîtres-assistants, maîtres de conférence, maîtres de conférence agrégés, professeurs titulaires, professeurs titulaires agrégés et relèvent du Ministère de la Santé et/ou de celui de l’Enseignement supérieur et de la Recherche…

Les médecins stagiaires préparent le certificat de spécialité en gynécologie obstétrique. Ils effectuent un stage dans les services de Gynécologie-Obstétrique du CHU où ils se trouvent aux premières lignes : ils opèrent et ils assurent les gardes. Les maternités de référence reposent donc, en très grande partie, sur leur travail. La réalité de leur fonction est sans rapport avec leur manque de statut et l’instabilité de leur affectation puisqu’ils se déplacent entre deux structures. De plus, ils sont appelés à aller à l’intérieur du pays et même à l’étranger pour continuer leur formation.

Certains de ces CES ont été reçus au concours de recrutement de la fonction publique ; certains perçoivent leur salaire. D’autres, nouvellement recrutés, n’en perçoivent pas encore. Bien des CES n’ont pas été recrutés dans la fonction publique et ne touchent donc pas de salaire.

Les étudiants de médecine de 4° et de 5° années assistent au staff, suivent les visites médicales, assurent des gardes au moins deux fois par mois.

À la maternité, à côté des trois médecins titulaires, la majorité des médecins sont donc des stagiaires. Certains le sont depuis plusieurs années, sept, huit ans et ont donc acquis une réelle expérience. Ils assurent les gardes et reçoivent les urgences. Une grande partie du travail est réalisée par ces stagiaires au statut précaire.

Les relations entre les soignants

Les hiérarchie croisées

Les soignants ont des statuts divers, des formations différentes, ils ont plus ou moins intériorisé des normes professionnelles variées. Ils se sont connus et parfois « confrontés » lors de leurs affectations précédentes. Plusieurs hiérarchies fondées sur différents critères se mêlent donc : l’âge, la fonction, la relation maître/élève, le diplôme (niveau, lieu et durée d’acquisition), la compétence acquise par l’expérience, l’influence politique… Quelle autorité peut avoir un chef d’Unité sur un soignant placé sous ses ordres qui est plus âgé que lui et qui a été son maître ?

L’importance donnée au social et au politique

La priorité est parfois donnée au relationnel et au politique, de nature à favoriser la carrière et le clientélisme.

Dans un autre service hospitalier que celui de Gynécologie-Obstétrique, un chirurgien reporte l’opération d’un malade pour assister à la passation de service au Ministère de la Santé.

La sanction impossible

La priorité donnée au relationnel, l’imbrication des hiérarchies, le rejet de la responsabilité rendent les sanctions difficiles et mêmes impossibles. Et en cas de faute, le soignant fait intervenir ses relations et, dans le pire des cas, il sera déplacé.

Les tensions entre les soignants

Il existe des tensions entre des soignants appartenant à des corps de métier différents. Par exemple, dans les conflits qui opposent les sages-femmes aux médecins, elles pensent que ces derniers leur reprochent leur manque de formation théorique.

Vous dites que « nous ne sommes pas scientifiques ²⁸ » dit une sage-femme du CMC à des médecins ; elle se propose avec les autres sages-femmes de présenter un exposé au personnel.

Certains soignants se dénigrent mutuellement.

Un médecin stagiaire du CMC déclare en parlant des infirmières stagiaires : « On amène des gens par affinité, elles ne connaissent rien. »

Comme l’illustre cette citation, la précarité des statuts ne favorise pas toujours l’entraide. D’autant plus qu’il existe des tensions dans le même corps de métier. Parmi les médecins CES de l’hôpital existe un esprit de corps entre promotionnaires. Ils peuvent être le ferment d’un changement de mentalité, ils veulent faire respecter la règle générale, ne pas se laisser influencer par l’apparence et le titre mais d’un autre côté, ils sont pris dans une contradiction car ils participent pleinement à la privatisation du service public qui engendre des rivalités entre eux.

Des solidarités et des rivalités existent entre les médecins stagiaires face à la hiérarchie et à la clientèle. Les conflits, mais aussi les plaisanteries, révèlent les tensions.

Une patiente tend son carnet à un médecin stagiaire du CMC, un second stagiaire lui arrache. Le premier rit étonné en disant : « affamé, regarde comme tu te comportes, fais doucement, tu aimes trop l’argent. »

Le travail d’équipe

La direction du Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital constitue des équipes de garde. Au CMC, quatre équipes de médecins sont constituées par le chef de service. Un médecin stagiaire ancien est associé à un stagiaire moins expérimenté. Pour opérer une césarienne, l’équipe est composée au minimum du chirurgien, de son assistant, d’un anesthésiste, d’un instrumentiste et d’une sage-femme pour accueillir le nouveau-né, s’y ajoutent infirmiers, médecins stagiaires ou étudiants.

La privatisation des soins nuit à la constitution d’une équipe soudée. Ainsi, lors d’une opération, un conflit éclate entre un médecin stagiaire et une infirmière stagiaire.

Vraiment, on ne supporte pas cela, il (le médecin stagiaire qui opère) nous dérange, il faut qu’il nous fasse appel. Est-ce que ce n’est pas sa patiente ? Moi, je ne supporte pas cela, on dirait qu’on va partager l’argent (Une infirmière stagiaire).

Il existe aussi un manque d’organisation, de coordination technique entre les différents intervenants.

Un médecin stagiaire du CMC se dirige vers le bloc opératoire avec Mme B. qui doit subir une césarienne. Ils ressortent quelques instants après du bloc : « Il y a rupture de kétamine ²⁹, les anesthésistes ne sont pas sur le même diapason », déclare le médecin.

Les alliances professionnelles

Aux équipes officielles se superposent des « micro réseaux » d’alliance entre soignants pour échanger des services, assurer les soins des « protégées ». Ces réseaux débordent la structure publique.

Ainsi un gynécologue de l’hôpital fait suivre certaines des patientes enceintes de sa clientèle privée qui habitent à proximité d’un CMC, par une sage-femme y travaillant. Les deux soignants ont été formés dans le même pays à l’étranger ce qui crée une similitude de point de vue pour la prise en charge et renforce la confiance mutuelle.

Une gynécologue « privée », qui ne fait pas d’accouchement, envoie ses clientes au moment de la délivrance à un médecin stagiaire du CMC, à un CES de J. ou à une sage-femme retraitée qui intervient dans un autre hôpital selon le lieu où la parturiente préfère accoucher. La gynécologue expérimente ses réseaux et jauge la compétence et la disponibilité de ses collègues.

Dès que tu vois quelqu’un travailler, sa façon de travailler va te plaire ou te déplaire.

De même, la relation maître-élève crée des liens. Le jeune soignant est redevable à l’aîné de la formation reçue, formation théorique ou formation pratique. Les liens médecins titulaires et stagiaires peuvent se renforcer grâce à la formation pédagogique et à la redistribution par le titulaire de l’argent reçu des patientes. Les relations se nouent entre promotionnaires lors des études ainsi que dans le travail et ils peuvent subsister au changement d’affectation. Les relations de voisinage, les affinités personnelles augmentent l’interconnaissance.

L’estime, l’amitié renforcent les liens alors que les solidarités qui ne sont basées que sur des intérêts pécuniaires sont fragiles.

Un médecin stagiaire du CMC présente une somme d’argent à son collègue : « Cette somme, c’est pour l’équipe ». Son collègue lui rétorque : « On ne court pas derrière des miettes. Si ce n’est pas en moyenne 50 000 Cfa, je ne touche pas ! »

Les tontines

Des tontines sont organisées entre les soignants d’une même catégorie de personnel. Ainsi les sages-femmes de l’hôpital sont regroupées en tontine. Une tontine réunit dix sages-femmes ; chaque lundi, elles versent 10 000 Cfa pour une assistance sociale éventuelle, chaque deux semaines, elles déposent 15 000 Cfa et à la fin du mois deux femmes recevront chacune 500 000 Cfa. On peut émettre l’hypothèse que cet argent disponible pour la tontine n’est pas prélevé sur les maigres salaires mais sur l’argent gagné illicitement au cours des actes médicaux.

Le choix du métier

Le choix du métier est parfois dû au hasard. Il peut être aussi déterminé par diverses expériences ou influences qui, parfois, se cumulent telles que :

L’expérience de la maladie, personnellement ou à travers un membre de la famille

Ma maman était toujours malade, c’est pourquoi j’ai aimé la santé. Comme je suis à la santé, je m’occupais bien de ma maman, quand elle tombait malade, je l’emmenais à l’hôpital, sans problème, je gagnais ainsi facilement les produits. Je me suis bien occupée de ma famille au point de vue traitement… Avant on ne payait pas les médicaments, on donnait tout ici (Une infirmière de l’hôpital).

Quand j’étudiais, j’ai vu dans mon village que beaucoup de gens mouraient sans qu’on puisse même intervenir. Mon père, même, en a été victime. À partir de cet instant, je me suis décidé à faire la médecine (Un médecin stagiaire du CMC).

L’influence des parents ou du conjoint

Je me suis mariée très jeune, mon mari était médecin, il a voulu que je fasse la médecine sinon moi je voulais faire la comptabilité mais par son amour, j’ai accepté. (Médecin de l’hôpital venant d’être affecté dans un CMC).

L’orientation scolaire.

Pour certains, la réussite sans défaillance dans leurs études les conduit à la médecine.

J’aimais la blouse blanche, j’étais très intelligente, je me disais, un jour, je ferai la médecine ou le droit. Quand j’ai eu mes deux bacs, j’ai été la première des filles, directement, on m’a orientée en médecine (Un médecin du CMC).

Une sage-femme a choisi de faire le métier de sage-femme car elle a échoué au concours d’accès à l’université et a obtenu une bourse pour faire des études de sage-femme en Algérie.

La représentation de la médecine comme étant un métier utile aux autres et à soi-même.

Je voulais aider mes sœurs, mes mères, me connaître moi-même, ne pas aller demander aux autres ce qui est sur moi, j’avais beaucoup pitié des femmes qui mouraient lors des accouchements (Une étudiante stagiaire au CMC).

L’apprentissage du métier

Les sages-femmes ont des formations diverses. Les plus âgées ont été formées à l’école professionnelle de la santé de la capitale dans les années 1960 et 1970 et les autres, à l’école nationale de la santé. La formation dure trois ans après le baccalauréat. D’autres enfin ont appris leur métier à l’étranger, en Algérie, en Roumanie.

Les infirmières d’État, les techniciennes de santé publique ont un « niveau supérieur » à celui des ATS. Les infirmières ATS ont été formées dans une des trois écoles secondaires de la santé.

Les infirmiers anesthésistes ont reçu une formation sur le tas et au cours de stages en anesthésie. Cette formation présente des insuffisances. Ainsi Awa, infirmière stagiaire en anesthésie, n’a jamais pratiqué d’intubation et ne l’a jamais vue pratiquer. La formation sur le tas a des limites. Comme le déclare un anesthésiste titulaire :

Si on dit que tout le monde doit apprendre sur le tas alors que vous n’avez pas les notions élémentaires de base pour mieux maîtriser, c’est toujours des difficultés.

Les médecins ont suivi les cours à la faculté de médecine de la capitale, des stages au CHU à l’issue desquels ils ont présenté une thèse. Devenus médecins, ils ont suivi des séminaires sur différents thèmes, comme par exemple sur la prise en charge des IST (Infections sexuellement transmissibles). Certains ont bénéficié de diverses formations complémentaires à l’étranger (écographie, gestion hospitalière, diplôme universitaire des pathologies maternelles de la grossesse, certificat d’études spécialisées). Certaines formations acquises ne sont pas pratiquées actuellement, comme, par exemple, la ligature des trompes par cœlioscopie qu’un médecin a apprise à l’étranger.

Depuis trois ans existe la préparation pour le certificat d’études spécialisées (CES) en gynécologie et obstétrique. Elle est destinée à des médecins voulant devenir gynécologues, obstétriciens. Ils passent un concours d’admission. Au moment de notre mission, il existait trois promotions. Une incertitude concerne la quatrième année qui devrait se dérouler à l’étranger. Cette formation est relativement chère 800 000 Cfa par an. Certains étudiants se plaignent du manque de supports pédagogiques.

La formation pratique est développée dans tous les corps de métier avec un débordement de la fonction dans les CMC (et aussi dans les CS -Centres de Santé-) comme pour les infirmières stagiaires ou les matrones qui y apprennent à pratiquer les accouchements :

Les sages-femmes sont très gentilles, elles nous approchent, elles nous apprennent beaucoup de choses. J’ai appris à faire le toucher vaginal et à faire des accouchements (Une infirmière stagiaire du CMC).

La sage-femme m’a appris à prendre le poids des bébés, prendre le centimètre, mesurer les paramètres de la femme, accoucher une femme (Une matrone du CMC).

Ce savoir acquis sera expérimenté sur la clientèle privée du quartier.

Au quartier, les gens se confient pour des soins. Lorsque je n’ai pas la compétence d’une chose, il faut la référer à un niveau supérieur. J’accompagne le patient (au CMC) ; au niveau du médecin se pose le problème, ensemble on trouve la solution et à travers cela j’acquiers aussi des expériences (Un étudiant en médecine stagiaire au CMC).

La formation sur le tas est utile pour les soignants, mais présente parfois des inconvénients pour les parturientes.

Fanta depuis le matin est en travail. Elle a été référée d’un centre de santé dans un CMC et du CMC à l’hôpital où elle doit subir une césarienne. Le CES de garde diagnostique un début de souffrance fœtale. Fanta est allongée sur le flanc sur une table d’accouchement. Malgré la douleur, la lassitude qu’exprime la parturiente, l’étudiante de quatrième année l’oblige à plusieurs reprises à se retourner sur le dos pour qu’elle puisse procéder aux observations que le CES a déjà pratiquées : mesures de l’abdomen, écoute du cœur du bébé.

L’inexpérience des stagiaires fait courir des risques aux malades si les médecins qui les encadrent ne sont pas suffisamment vigilants.

Avant l’opération d’une césarienne, un étudiant stagiaire du CMC se sert du brassard d’un tensiomètre pour dégager la veine de la parturiente (en l’absence d’autre garrot) et il oublie de dégonfler le brassard gênant l’écoulement du liquide anesthésiant.

Nombreux sont les soignants qui aspirent à compléter leur formation.

Je veux devenir un grand gynécologue à l’avenir. Je veux aller à l’étranger faire mes études de spécialité, voire accéder à mon professorat. Mon vœu est d’aller faire mon CES dans un pays hautement développé (Un médecin stagiaire du CMC).

La vie quotidienne et personnelle

Beaucoup de soignants habitent loin de leur lieu de travail. Pour ceux qui n’ont pas de moyen de transport personnel, les transports en commun sont rares, d’accès difficile aux heures de pointe. Les embouteillages sont très importants.

Les charges familiales pèsent lourdement sur les soignants. En plus de leurs enfants, ils ont souvent d’autres enfants de la famille à charge (jeunes sœurs, neveux…). Leurs enfants sont placés dans des écoles privées dans l’espoir de leur assurer la meilleure éducation possible. On retrouve dans le domaine de l’éducation la même méfiance vis-à-vis du public que dans la santé. Aux frais de scolarité s’ajoutent les coûts du transport, de la nourriture, des fournitures scolaires…

Ma mère et mon père sont tous vieux. J’ai un grand garçon à l’université, l’année dernière il était dans une école privée où je payais 140 000 Cfa par an. J’ai une nièce et un neveu dans le privé. Je paie 200 000 Cfa pour l’un, 5 000 Cfa pour l’autre par mois. Je donne 300 Cfa par jour à chaque enfant pour son transport et son déjeuner. Mon mari a fini son contrat de travail. C’est moi qui ai presque toute la charge (Un médecin du CMC). 

Les soignants, et particulièrement les cadres, sont soumis à une forte pression de la part de leurs parents et de leurs connaissances, notamment de leur village natal ou du village d’où leur père est originaire. Il en est de même pour les fonctionnaires des autres secteurs d’activité mais la santé étant un domaine d’intérêt général, la pression y est particulièrement forte.

Comme l’explique un responsable de la Santé : chaque solliciteur remémore une aide qu’il a fournie par le passé - « tu oublies que ce que tu es devenu, c’est grâce à moi » - en formulant souvent une demande disproportionnée au bienfait passé.

Les normes sociales de comportement priment souvent sur l’exigence technique et déontologique de la profession.

La vie professionnelle

Les salaires et les revenus

Les salaires de la fonction publique, y compris les primes, sont faibles et s’élèvent à environ 30 000 Cfa pour une sage-femme et 60 000 Cfa pour un médecin.

Trois matrones sont rémunérées 50 000 Cfa par mois par la direction de l’hôpital ; les douze autres contractuels, payés par le service de Gynécologie-Obstétrique, reçoivent 40 000 Cfa par mois.

Au CMC, le garçon de salle qui entretient le bloc opératoire perçoit 8 000 Cfa par mois sur les recettes du bureau des entrées mais les chirurgiens lorsqu’ils opèrent, c’est-à-dire pratiquement chaque jour, lui versent 1000 Cfa. Les matrones touchent 7 000 Cfa par mois et complètent leurs revenus par les deux savons et les 400 Cfa que leur donne chaque accouchée. Voici, à titre d’exemple, comment s’établit le budget d’un soignant titulaire :

Un anesthésiste en fin de carrière perçoit 80 000 Cfa de salaire y compris les indemnités de logement et de blouse et les allocations pour les enfants. Il a six enfants. Sa femme ne travaille pas et à une bonne partie de la famille élargie est à sa charge. Il paye 17 000 Cfa pour la location de trois chambres, salon. Les quatre enfants aînés suivent les cours d’une école privée ; les frais s’élèvent à 30 000 Cfa pour les quatre élèves. Pour la nourriture, il achète deux sacs de riz, soit 15 000 Cfa et laisse 800 Cfa de dépense journalière à sa femme… Les dépenses sont le double des revenus.

Ce budget, comme tous les autres, montre que les soignants ne peuvent vivre sans rechercher des revenus complémentaires. À plus forte raison les soignants stagiaires qui ne perçoivent aucun salaire. Et comme nous l’avons déjà dit certains médecins CES perçoivent un salaire et d’autres non. Titulaires et stagiaires se consacrent donc à des activités privées de soins à leur domicile, assurent des prestations dans des cliniques privées, soit régulièrement, soit occasionnellement en remplacement d’un collègue.

Des médecins ou sages-femmes titulaires dirigent un cabinet ou une clinique privés. Ces activités privées augmentent considérablement leurs revenus. Un gynécologue déclare recevoir une quinzaine ou une vingtaine de femmes l’après-midi à l’hôpital entre 13 heures et 15 heures et une vingtaine de femmes à son domicile entre 18 heures et 22 heures. Il assure le suivi des femmes enceintes et les visites sont fréquentes.

Aux revenus obtenus en dehors de la structure de santé publique s’ajoutent les revenus des soins privés dans la structure même où les soignants perçoivent le prix des consultations gynécologiques, des accouchements, des opérations.…

Cette recherche de profits favorise les sur-tarifications. Les soignants retirent un bénéfice complémentaire en vendant, par exemple, des carnets, des médicaments, en servant de médiateur entre la patiente et le laboratoire d’analyses médicale. Certains pratiquent des actes comme des avortements, des AMIU (Aspiration Manuelle Intra-Utérine) suite à un avortement provoqué ³⁰.

Le soignant qui accompagne sa protégée à l’hôpital ou au CMC la confie à d’autres professionnels lorsqu’il ne peut assurer lui-même les soins. Cette délégation se fait compte tenu d’une redistribution des gains selon les positions professionnelles respectives.

Les médecins sont plus gentils que les sages-femmes. Quand tu envoies une patiente, on te donne ta part, mais les sages-femmes ne pensent même pas que c’est toi qui as trouvé une cliente pour elles. J’ai des femmes que je protège, on vient, je les confie à un médecin (Une matrone du CMC).

Il est difficile parfois de distinguer entre la sur-tarification pratiquée et le « cadeau » que la patiente remet de son plein gré mais en suivant l’usage initié par le soignant et dans l’espoir d’être mieux prise en charge : 500 Cfa pour une injection, 300 Cfa pour la prise de la tension…

La nouvelle accouchée, après le baptême, apporte parfois un cadeau de remerciement à la sage-femme ou au médecin qui l’a aidée à accoucher dans de bonnes conditions : plats, jus, pagnes, argent. Certains soignants reçoivent des cadeaux conséquents comme ce médecin stagiaire du CMC qui déclare avoir obtenu des maris de ses clientes : une montre, un micro-ordinateur, un brassard électronique et même une voiture.

Je suis véhiculé, je l’ai eu à cause de ma gentillesse…Je me suis dit, c’est bon de faire du bien, j’ai un avenir dans cela.

D’autres soignants se livrent à des activités commerciales pour compléter leurs revenus. Une sage-femme de l’hôpital a installé une petite boutique pour vendre des denrées de première nécessité à son domicile. Quand elle part à l’étranger, elle rapporte des habits, des bijoux qu’elle revend. Un médecin stagiaire du CMC vit avec un fonds de commerce qu’il a installé grâce à l’argent envoyé par ses frères vivant à l’étranger, des taxis travaillent aussi à son bénéfice. Au CMC, une infirmière vend du jus de gingembre à la maternité même. Ces pratiques sont très répandues dans les centres publics.

Les heures de travail et les gardes

La journée de travail à l’hôpital commence à 8 heures trente avec le début du staff et se termine à 16 heures. Le personnel de service doit venir de 7 heures à 16 heures. Il est tenu compte des charges sociales pour excuser les retards ou les absences.

Il y a des gens parmi nous, difficilement ils arrivent à se nourrir et à plus forte raison à avoir le transport. C’est le cas des matrones, du personnel de nettoyage, tu ne peux leur dire de venir à l’heure, elles logent loin, elles n’ont même pas le prix du transport (La surveillante générale).

Les gardes pour les médecins, les sages-femmes, les anesthésistes de l’hôpital ont lieu tous les quatre à cinq jours, ce qui fait à peu près sept jours par mois. En semaine, la garde s’enchaîne avec la journée de travail, de 16 heures jusqu’au lendemain après le staff, ou bien la journée de travail prolonge la garde. Le week-end commence à 8 heures jusqu’au lendemain où une nouvelle équipe prend la relève.

Les étudiants de quatrième année et de cinquième année, quand ils sont en stage à l’hôpital, assurent des gardes au moins deux fois par mois. Un certain nombre de soignants titulaires ne sont jamais de garde. Aux heures de présence à l’hôpital s’ajoutent les interventions dans le secteur privé ou associatif et/ou les soins à domicile.

Comme le déclare un soignant : « Les gens ne sont pas logés officiellement, ils n’ont pas de véhicule, la nourriture se cherche au jour le jour et malgré cela nous sommes obligés de faire la garde. Pourtant, il faut qu’il y ait un peu de temps pour que chacun trouve les moyens ! »

Par suite de la privatisation de la clientèle, les soignants travaillent davantage. Ils sont présents à l’hôpital en dehors des heures de service.

Si j’ai une protégée qui vient chez moi la nuit, je viens l’accompagner à l’hôpital, je fais l’accouchement, après je rentre. Le lendemain, je la sors (Une sage-femme de l’hôpital).

Après la garde, il y a un repos compensateur mais puisque on a des malades à l’hôpital, on vient les voir, sinon elles seront désemparées (Un médecin de l’hôpital).

De plus le soignant peut intervenir dans d’autres structures publiques.

J’ai de protégées qui viennent avec moi ici ou à l’hôpital Jean-Paul II parce que c’est plus proche de chez moi. Je fais moi-même l’accouchement avec l’accord du médecin-chef (Une sage-femme de l’hôpital).

Au CMC, les médecins titulaires n’assurent pas de garde. Les stagiaires, eux, sont de garde tous les quatre jours. Le garçon de salle déclare venir de 6 heures du matin à 13 heures et de revenir vers 18 heures nettoyer et laver le linge s’il y a eu une opération l’après-midi. Les matrones forment trois équipes qui se relaient de 8 heures à 13 heures, de 13 heures à 18 heures et de 18 heures à 9 heures du matin. Les anesthésistes n’assurent pas de garde.

« Il n’y a pas tellement de travail et le bureau ne permet pas de se reposer. Chaque fois qu’il y a un problème, on court me chercher, on m’appelle au téléphone. », explique l’un d’entre eux.

La privatisation de la clientèle

Les soignants parlent de leurs « protégées », de leurs malades personnelles, de femmes « qui se sont confiées » à eux. Les matrones, infirmières, sages-femmes, médecins conseillent, donnent des soins, surveillent la grossesse des femmes de leur quartier.

Les informations passent de bouche à oreille. Elles viennent se confier à moi. « C’est une bonne sage-femme, c’est elle qui a fait mon accouchement ». C’est comme cela qu’on trouve des clientes (Une sage-femme de l’hôpital).

Dans l’exercice des actes privés de soins dans le quartier s’observe un glissement des fonctions. La prise en charge dépasse parfois la compétence officielle du soignant.

Je fais le nettoyage des plaies, le pansement, si une femme est engagée pour l’accouchement, je vais me débrouiller à faire cela chez moi (une matrone de l’hôpital).

Je fais les injections à la maison, j’assure le suivi des femmes enceintes. Chaque deux semaines, elles viennent me voir pour la consultation, je les confie à un médecin d’un centre de santé pour la consultation. Je fais l’accouchement (Une anesthésiste de l’hôpital).

Un anesthésiste pratique les circoncisions à son domicile. Un autre travaille avec un guérisseur de son quartier qui traite les fractures.

La pratique privée de soins au domicile du soignant déborde sur la structure publique. Il continue d’y recevoir sa clientèle personnelle, ses protégées et y réfère, en cas de problèmes, les parturientes suivies à son domicile. Dans la maternité de référence, il les prend en charge ou les confie à un collègue comme nous l’avons vu précédemment.

Un médecin titulaire de l’hôpital a aménagé deux pièces dans l’annexe de sa concession. Il assure les consultations prénatales. « Chaque fois que j’ai une femme en grossesse, on commence à la maison d’abord et quand je vois que l’accouchement commence à être proche, on se déplace, on vient à l’hôpital. Des fois, je prends ma voiture, des fois, il se trouve que la femme est véhiculée, on va ensemble. Je fais les accouchements et les césariennes ».

Comment se constitue cette clientèle privée ? Ce sont des voisines, d’anciennes patientes ou des femmes recommandées à partir de divers réseaux de relations impliquant des soignants et des « non soignants ».

Plusieurs personnes viennent se confier à moi du quartier ou d’anciennes malades opérées, quand elles ont des parentes qui ont les mêmes problèmes, elles les recommandent à moi. Dans les centres de santé, on a entendu parler de moi, je suis convoité, on me téléphone, des gens recommandés (Un médecin stagiaire du CMC).

C’est lors de ma garde que je fais de bonnes relations pendant la consultation. C’est là que se crée le lien, la connaissance. Et quand elles ont un problème, elles reviennent me voir (Un médecin stagiaire du CMC).

Le plus souvent les protégées sont toujours recommandées après une prestation d’une autre femme qui leur dit : « Moi, j’ai été suivie par ce médecin, il est bien » ou « j’ai entendu parler de vous par une copine, je veux me confier à vous » (Médecin stagiaire du CMC).

Des « tout venant », c’est-à-dire des femmes qui ne connaissent personne à la maternité, peuvent se lier avec une sage-femme ou un médecin pour le suivi d’une prochaine grossesse.

Des femmes habitant la capitale ou l’intérieur du pays sont recommandées par un collègue du public ou du privé.

Aïcha est en début de grossesse. Son mari raconte que sa femme a consulté une soignante qui tient une petite clinique dans leur quartier. Celle-ci leur a remis un papier où était inscrit le numéro de téléphone d’un médecin CES. Le couple est venu jusqu’à la cabine téléphonique de l’hôpital et a appelé le médecin qui leur a dit de l’attendre dans la cabine où il va venir les chercher. Le mari remet la note au médecin. Ce dernier les accompagne à la maternité, examine Aïcha et demande au mari de payer le lit pour l’hospitalisation.

Les soignants impriment des cartes de visite, des ordonnanciers avec leur nom, leur numéro de téléphone portable. Cet objet est un auxiliaire précieux pour entretenir et gérer sa clientèle privée. Ils ont aussi leur propre tampon avec leur nom.

Ces soignants ont tout intérêt à bien accueillir leurs malades. Un médecin stagiaire du CMC explique ainsi sa popularité.

- Le médecin : Je suis tellement convoité. Je peux venir ici (au CMC) le matin dire aux malades : « Allez-y revenez demain. »

- L’enquêteur : Qu’est-ce qui explique votre popularité ?

- Le médecin : Je suis très gentil, simple, soucieux pour l’avenir d’autrui. 

La prise en charge de la protégée dépasse la prise en charge strictement médicale.

Si on a des malades personnelles, on s’occupe d’elles. On a des femmes qui se confient à nous. Je les suis ici pour tout besoin. Pour l’accouchement, elles me téléphonent, soit elles viennent me chercher ou je vais les chercher (Un médecin de l’hôpital).

La « relation médecin-malade » déborde de la sphère médicale dans le champ du social.

Des fois, il m’arrive de m’investir pour sauver la vie d’une femme quand je sais que son mari n’a pas beaucoup de moyens. Par exemple, j’ai donné des habits, j’ai assisté le mari pour son baptême (Un médecin stagiaire du CMC).

Lorsque le soignant délègue la prise en charge de sa protégée à des collègues, il assure néanmoins le rôle d’intermédiaire et de garant.

Si une protégée entre en phase de travail, elle m’appelle et je dis : « On va se rencontrer à l’hôpital ». Je viens, je l’assiste. Généralement, par coup de téléphone, avant d’être là, j’appelle l’équipe de garde pour l’informer que j’ai une femme qui arrive là-bas : « Si elle arrive avant moi, occupez-vous d’elle, moi je suis en route ». Si je viens, j’assiste et je reste là jusqu’à l’accouchement (Un médecin stagiaire du CMC).

Les succès et les échecs

La fierté ressentie des sages-femmes est bien évidemment liée au fait de mettre au monde des enfants.

Quand vous amenez une femme à l’hôpital, elle accouche normalement dans de bonnes conditions, elle accouche vite, c’est une fierté, une joie pour la sage-femme (Une sage-femme retraitée qui vient faire des accouchements au CMC).

Surmonter des difficultés, remporter des succès renforcent la fierté que ce soit dans le traitement de la stérilité féminine, la réussite d’opérations difficiles, le sauvetage de vies humaines menacées.

Une mère qui a cherché pendant des années un enfant et qui se met à pleurer de joie tout en racontant sa vie. Cela me fait plaisir de voir que cette joie vient de moi (Un médecin titulaire du CMC).

Quelqu’un souffre, vous le prenez en charge, après cette prise en charge, il trouve un soulagement, c’est un grand motif de satisfaction (Un médecin CES de l’hôpital).

Certains soignants regrettent la période où ils étaient affectés à l’intérieur du pays et disposaient de plus de responsabilités. Mais les échecs touchent autant que les succès. Les médecins et anesthésistes parlent du choc qu’ils ont ressenti lors de décès maternels survenus au cours d’une opération à laquelle ils ont participée et du découragement qui a suivi.

Un médecin du CMC, à son domicile, a injecté un voisin en suivant la prescription du médecin traitant. Voyant l’état du patient, il l’a conduit au CMC, le malade est décédé devant le CMC : « Arrivé à la maison, j’ai eu un choc, je me disais que j’allais arrêter de travailler. »

Un médecin stagiaire du CMC rapporte le décès par hémorragie d’une accouchée : « J’ai eu une douleur morale. Ce n’était pas notre responsabilité mais quand il y a décès, le moral est bas. »

Le décès, ça agit beaucoup sur la conscience, tu n’as plus envie de travailler. Ce décès d’une césarisée m’a beaucoup traumatisé (Un anesthésiste du CMC).

Les matrones, les sages-femmes, les médecins relatent des décès maternels qui les ont particulièrement affectés. Le déclencheur affectif vient d’une implication personnelle du soignant.

Quand je suis une femme et qu’elle accouche un mort-né ou que la mère n’arrive pas à se libérer, elle-même, elle perd la vie, cela vraiment me touche. J’ai envoyé une dame qui a perdu la vie sur la table chirurgicale, ça, ça m’a marquée. C’était une césarienne. Peut-être, n’a-t-elle pas supporté l’anesthésie ? Nous sommes venues en urgence. Elle était venue des îles, on l’a amenée directement chez moi. Immédiatement, nous sommes venues, ça m’a marquée. (Une sage-femme de l’hôpital).

Une femme a accouché dans un centre périphérique. Elle a fait une hémorragie. On a tout fait pour la sauver, on n’a pas pu. Elle est venue très en retard. Moi-même, je lui ai donné mon sang et ça m’a choquée de la voir partir (une sage-femme de l’hôpital).

La personnalisation des liens entre soignant et soignée renforce l’implication du soignant et sa souffrance morale en cas d’échec et de mort maternelle. Et la personnalité de la parturiente frappe parfois le soignant.

Une femme est venue avec une hémorragie, nous avons envoyé le sang tout de suite et sans mettre le sang, elle a rendu l’âme. C’était une fille joviale, religieuse, elle ne faisait que réciter des versets coraniques. Elle nous a répondu que peut-être elle va mourir et ça s’est passé comme elle a dit. Je n’arrive pas à me défaire de ce souvenir (Une matrone de l’hôpital).

La soignante, en tant que femme, s’identifie à la parturiente.

Une femme médecin de l’hôpital relate le décès d’une femme qui avait quatre filles. Son mari a pris une coépouse et pour sa cinquième grossesse, quand elle réussit à avoir ce garçon tant convoité, elle décède.

Une matrone de l’hôpital fut très émue par le décès d’une mère handicapée dont elle a recueilli l’enfant.  « J’ai eu pitié de la femme, elle et moi, nous sommes pauvres » dit-elle.

S’il s’agit d’un membre du personnel, de la fille ou de l’épouse d’un collègue, le choc est encore plus fort.

Un élément absurde et tragique de la vie peut « toucher » les personnes présentes.

Une femme a fait une HRP (hémorragie rétro placentaire), elle est morte d’hémorragie sous nos yeux, la nuit, il n’y avait pas de sang 0 négatif (…). Elle est morte sous nos yeux. Ce jour-là, tout le monde a pleuré. Le mari était pauvre. Nous avons payé son transport pour qu’il puisse alerter sa famille du décès quand le corps a été admis à la morgue. Ce jour-là, j’étais trop peinée. Ce qui m’a fait mal, c’est quand le mari m’a dit qu’il vient de B. Sa femme a fait sept enfants, auparavant il avait perdu une femme et que cette fois, il a préféré envoyer celle-ci ici pour sa huitième grossesse (Une sage-femme de l’hôpital).

Une femme quitte le Libéria, elle se sauve, elle vient mourir dans nos mains. Je n’ai pas pu retenir mes larmes, j’ai pleuré (Un médecin titulaire du CMC).

Cependant, si les soignants sont affectés par ces décès, ils ne s’en sentent pas souvent responsables.

La construction professionnelle de la responsabilité

Un maître mot de la réforme du nouveau chef de service de l’hôpital est de « responsabiliser » le personnel, c’est-à-dire que chacun connaisse la tâche qu’il doit accomplir et s’y maintienne.

Cette notion de responsabilité dans la langue nationale n’est pas une notion de la sphère personnelle qui renvoie à l’intériorité mais une notion sociale : être responsable signifie être « devant », être « celui que l’on voit en premier ».

D’après nos observations dans les structures de référence, la responsabilité professionnelle médicale semble circonscrite et limitée. Elle est calquée sur la hiérarchie, elle est liée à l’espace d’autorité. Une forte prégnance des rapports d’autorité peut avoir aussi pour effet de déresponsabiliser le personnel. Et cette responsabilité peut être amoindrie car elle incombe en premier lieu à son supérieur puis se répartit entre ses pairs.

Ce qui allège aussi le sentiment de responsabilité des soignants lors d’un décès maternel est le sentiment d’avoir fait tout ce qu’ils pouvaient. La pénurie de matériel, d’équipement, de sang favorise également une sorte de « non-implication » des soignants.

Par ailleurs, cette responsabilité est souvent rejetée sur la patiente qui « n’a pas suivi correctement ses CPN », sur le personnel des  maisons d’accouchement  périphériques, incompétent et qui réfère trop tardivement les parturientes, sur les parents de la malade qui « n’honorent pas les ordonnances » prescrites, qui sont ignorants, sur le caractère de la femme : « c’est une patiente difficile. » entend -on aussi dire parfois.

Suite au décès d’une parturiente, lors de l’accouchement, une matrone du CMC affirme : « la responsabilité, c’est la femme, parce que, d’après son carnet, elle n’a fait aucune visite et mieux, elle prenait des produits indigènes, aussi ce qui sortait d’elle était noir et sentait très mauvais.

Dans un autre cas de décès maternel, la sage-femme du CMC déclare : « La responsabilité, c’est au niveau des parents parce que la femme est entrée en travail deux jours. C’est au troisième jour qu’ils ont pensé à appeler quelqu’un du corps. Vous voyez une personne qui saigne deux ou trois jours, ce n’est pas possible ! C’était une famille qui n’était pas lettrée et qui ne savait pas le danger ».

En cas de succès professionnel, l’individu se met en avant mais en cas d’échec, c’est la responsabilité de l’équipe qui est invoquée ainsi que la fatalité ou la volonté divine.

Un médecin stagiaire du CMC relate le décès d’une parturiente lors d’une césarienne qu’il a pratiquée : « La femme ne s’est pas réveillée. J’ai pensé à un problème d’anesthésie. Plus tard, je me suis dit que c’est la volonté de Dieu… Ça m’a beaucoup touché. J’étais découragé. Mes aînés m’ont dit que cela fait partie du travail. Depuis lors, je suis prudent, je suis méthodique dans ce que je fais.

Le sentiment de responsabilité varie selon la personnalité du soignant, l’implication professionnelle, le rapport à la foi religieuse, la formation reçue, l’âge, l’expérience, le statut, la fonction occupée et aussi la relation à la patiente.

De manière régulière, on retrouve une dichotomie entre une responsabilité professionnelle très circonscrite et limitée pour les malades anonymes et une implication qui déborde le champ d’intervention habituelle quand il s’agit de relations personnelles. Le soignant se sent davantage responsable lorsqu’il s’agit de ses protégées.

Des fois, je fais même le pansement ombilical du nouveau-né car j’ai eu un cas de décès, elles (les matrones) se fâchent mais je leur dis que j’ai une plus grande responsabilité quand je suis une femme. Jusqu’en suites de couches, les femmes sont à ma charge. Quand une femme est à ta charge, tu l’envoies à l’accouchement, il faut prêter toute ton attention sur elle, la suivre correctement, ne pas laisser ton travail à une autre personne, tu restes près d’elle et tu la consoles en la dorlotant. Vous savez quand une femme est en travail, si tu restes à côté d’elle, tu la dorlotes, elle n’oubliera jamais. C’est cela la responsabilité (une sage-femme retraitée qui fait des accouchements privés au CMC).

Socialement, le soignant privé craint que son nom soit « gâté » professionnellement et socialement. Et bien évidemment, la responsabilité augmente encore lorsque la protégée est une parente.

Si c’est une simple protégée qui ne soit pas ma parente, je la confie au Dr A ou au Dr S, je peux même ne pas venir ici (à l’hôpital) ; avec un bout de papier, tout se règle. Mais dans le cas-là, c’est ma sœur, ça me concerne, il faut que je m’implique et participe (Un médecin travaillant dans un cabinet privé de soins venu suivre sa sœur référée à l’hôpital).

Les relations entre les soignants et les soignées et la prise en charge de ces derniers

Les relations entre les soignants et les soignés

L’accueil

D’après nos observations et nos entretiens dans les maternités de référence, l’accueil est généralement bon mais inégal. Il est lié au personnel de garde, au moment où les gestantes et parturientes se présentent. L’accueil, la nuit et les samedi, dimanche, peut parfois laisser à désirer. Néanmoins, les stagiaires qui cherchent à se constituer une clientèle privée vont s’efforcer de bien accueillir les clientes potentielles. Nous n’excluons pas non plus la déontologie et les qualités humaines des soignants.

Ils s’occupent bien des malades, surtout les hommes, ils viennent toujours voir si les malades se portent bien, comment elles ont dormi, si elles ont mal mais les femmes (soignantes) sont rarement ici. C’est seulement si leur chef leur demande de monter un sérum ou de vérifier quelque chose, sinon elles ne viennent pas souvent mais les garçons viennent tout le temps (Le mari d’une femme hospitalisée au CHU).

Les travailleurs de la maternité sont bons, ils s’occupent bien des malades. Tous les jours ils viennent nous rendre visite. Ils nous demandent comment on a dormi. Ils nous donnent des injections (Salimatou, opérée d’une césarienne au CMC).

Des rapports de pouvoir s’exercent cependant entre soignants et soignées, ce qui donne lieu parfois à des abus.

Yari, césarisée à l’hôpital vers 8 heures 30, est amenée sur un chariot par un garçon de salle dans une salle d’hospitalisation à 12 heures 50. Difficilement, Yari passe du chariot au lit en prenant appui sur ses mains et sur ses genoux. Au moment du transfert, le chariot se déplace, Yari chancelle sur le lit qui l’accueille. Le garçon de salle qui tient le chariot commente : « Celle-la, c’est une femme pourrie, elle n’a même pas de force. »

Le bébé de Fatoumata est mort in utero, le CES de l’hôpital lui a administré un comprimé pour faciliter l’évacuation de l’enfant. Elle raconte : « Je me roulais à terre, je me tordais de douleur, je ne pouvais plus rester sur la table d’accouchement. J’avais vraiment mal. Une femme dans la salle d’accouchement m’a dit avec force de me lever et si je n’obéis pas qu’elle va me frapper. J’ai eu peur. Je voulais monter vite sur la table, j’ai glissé sur le petit escalier qui permet d’atteindre la table d’accouchement, je suis tombée sur ma jambe, directement, j’ai accouché. Depuis ma jambe me fait mal au niveau de la hanche, ici (geste de la main). Elle m’a dit : « Je vais te frapper si tu ne te lèves pas ». J’avais mal en ce temps, je me suis levée pour qu’elle ne me fasse pas du mal. Je n’ai aucune parente à l’intérieur de la salle. Le Dr D est venu demander à ce qu’on me soulève. Il a ordonné à ce qu’on me donne de l’eau. Il a dit : « Amenez-la, elle souffre présentement. Elle ne donne rien comme argent, c’est moi qui paye si ses parents n’ont rien donné » (Entretien réalisé à l’hôpital).

Cet exemple illustre l’importance des relations sociales et de l’argent dans l’accueil des soignants. On voit aussi s’amorcer le début d’une protection qui pourra être réactivée lors d’une prochaine grossesse.

L’importance de l’argent dans la prise en charge

Lorsque la patiente n’a pas d’argent, l’amabilité fait facilement place à l’indifférence ou à l’hostilité.

Une femme rencontrée dans un CMC raconte l’accueil qu’elle a reçu au moment de son accouchement. « J’étais venue accoucher. J’ai été insultée par les sages-femmes d’ici. Il manquait 300 Cfa sur mon argent. Les sages-femmes ont dit que si l’argent n’est pas au complet, elles ne me regarderont pas si je me trouve à l’agonie. J’ai expliqué que je viens de loin, que j’ai réglé le déplacement ce qui explique le manque d’argent et que mes parents complèteront demain. Il a fallu l’intervention d’un Monsieur - il m’a trouvée en train de pleurer et il m’a remis 300 Cfa - pour que les sages-femmes s’occupent de moi. »

L’importance de l’argent dans la prise en charge est une conséquence de la privatisation des soins.

Si tu n’as pas d’argent, on ne s’occupe pas de toi. Il y avait une femme à côté de moi, le jour qu’elle disait qu’elle n’a pas d’argent avec elle, on ne faisait pas son pansement. Tout est à payer, même le coton pour nettoyer la plaie. Le pansement, c’est 300 Cfa, même si tu as les produits avec toi (Mariama opérée d’une césarienne à l’hôpital).

Une communication difficile entre les soignants et les hospitalisées

Le déficit de communication entre le soignant et les patientes commence par un problème de langue. Par exemple, une sage-femme ne parlant que le français et une seule langue vernaculaire ne peut communiquer avec des parturientes parlant une autre langue vernaculaire. Dans la composition de l’équipe de garde, il n’est pas tenu compte de la compréhension des langues nationales des soignants.

Globalement, le diagnostic et le traitement ne sont pas clairement précisés à la malade et à sa famille. Le médecin manifeste parfois un préjugé vis-à-vis de la patiente et de sa famille : « ce sont des analphabètes, ils ne peuvent comprendre ». Il se contente souvent de remettre plusieurs ordonnances successives sans explication. Les parturientes ne sont pas préparées à l’éventualité d’une césarienne. Au dernier moment, une explication sommaire est donnée et un argument assené qui engendre la peur :

C’est la solution pour vous sauver. » « S’il n’y a pas d’opération, l’enfant va se fatiguer et mourir.

Dans ce contexte, on peut douter de l’efficacité du message abstrait véhiculé par les deux infirmières chargées de l’IEC.

Lorsque l’enquêteur demande à l’une des infirmières ce qu’elle dit aux « césarisées » qui présentent un bassin étroit, elle répond : « On leur dit de venir dès le sevrage faire un ‘counselling’ ³¹ avant de prendre une nouvelle grossesse ».

La privatisation des soins d’une part, et le non respect du forfait de l’autre, ne facilitent pas la compréhension de la prise en charge pour les usagers.

Les tensions entre les parturientes et les sages-femmes

Des mauvais traitements, des violences subies par les femmes lors des accouchements nous en avions entendu parlé davantage dans l’enquête sur les centres de santé primaires en 1999-2000 que dans l’enquête actuelle à l’exception du témoignage de Fatoumata reporté précédemment.Voici une scène d’accouchement au CMC où s’exprime la violence suscitée par la douleur que ressent la parturiente :

Pour provoquer l’expulsion, la sage-femme appuie sur le ventre de Yari, la matrone agenouillée sur la table d’accouchement à côté de la parturiente presse de ses deux poings la partie supérieure de l’abdomen. Yari mord la matrone à la cuisse. Celle-ci la frappe puis montre la trace de la morsure aux personnes présentes ; la morsure est visible mais pas très profonde. Une autre matrone prend le relais. Après l’expulsion, Yari griffe au visage une sage-femme qui vérifiait si le placenta était décollé.

Le rôle  des accompagnants dans la prise en charge des hospitalisées

Le chef du service de l’hôpital veut empêcher l’envahissement des salles d’hospitalisation par les familles et la consigne donnée est claire :

Il y a deux sages-femmes, une infirmière, un médecin CES. Il ne faut plus de parent, c’est à vous à faire la garde. L’équipe de garde doit s’occuper des malades et non les parents (le chef de service lors d’une réunion de concertation avec le personnel).

Les infirmières, chargées de l’IEC, relaient le message :

Les parentes des malades nous causent des problèmes. Pour elles, elles sont là pour guérir leur malade alors que ce n’est pas ça. Elles doivent rester à l’écart. On leur dit qu’elles ont passé la nuit avec elle (la malade), le matin qu’elles nous laissent nous occuper d’elle.

Les observations montrent que les parents veillent sur leur malade. Ils passent la nuit près d’eux, leur apportent les repas, vident les bassins, vont acheter les médicaments, chercher de l’argent pour assumer les frais des analyses, de l’opération. Les soignants refoulent les parents et en même temps, ils s’appuient sur eux.

Je passe la nuit ici dans le couloir ou sur un lit dans une salle inoccupée. Nos parents sont loin. J’achète à manger pour elle, le matin du fonio avec du jus et le soir du fonio (Le mari d’Aïcha, femme hospitalisée).

Nathalie a besoin d’aller aux toilettes. Les sages-femmes dans la salle de garde discutent entre elles, rechargent leur téléphone portable, téléphonent, certaines prient, l’une est étendue sur le lit. Le frère de Nathalie, médecin privé, assure les soins. Le mari est parti acheter les médicaments. Le frère sort de la salle d’observation où Nathalie est alitée et va chercher une parente qui attend assise dans le hall. La parente videra le bassin et assurera la toilette de la malade.

Une sage-femme intervient plus tard et crie après le médecin privé et les parents. « La salle de travail n’est pas une permanence. Sortez, sortez. Attendez, je vais dire au Dr A. Vous, on vous laisse parce que vous êtes médecin et même cela, c’est si vous avez une blouse ».

Le médecin commente : « La patiente souffre et il ne la regarde même pas. Courir derrière les gens ici, ce n’est pas facile du tout. »

Au CMC, les familles des accouchées sont présentes, étalent les nattes et occupent l’espace des salles d’hospitalisation entre les lits surtout le week-end. Elles considèrent que leur apport est matériel et aussi moral.

Les sages-femmes ne viennent pas soulager la femme qui accouche. Elles ne s’approchent que si le docteur leur fait appel. Elles doivent être à côté pour consoler la femme. C’est nous qui avons tout fait presque à la place de la sage-femme (une parente d’une accouchée).

La construction sociale de la confiance

Si les médecins et sages-femmes évoquent leurs « malades personnelles », leurs « protégées », les femmes parlent de « ma » sage-femme, de « mon » docteur. Après un déménagement, des femmes continueront à se faire suivre par le médecin en lequel elles ont confiance et ne tiendront plus compte de la proximité géographique. Une sage-femme ou un médecin connus dans une structure publique de santé seront fréquentés à leur cabinet privé s’ils sont affectés dans un autre site. La fidélité se porte sur une personne et non sur une structure.